Viêm thượng củng mạc - Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Viêm thượng củng mạc là tình trạng viêm lành tính của các mô nông của củng mạc, nằm dưới kết mạc. Tình trạng này thường tự giới hạn và không gây nguy hiểm cho thị lực. Tình trạng này biểu hiện bằng đỏ vùng bị ảnh hưởng, khó chịu hoặc đau vừa phải, và chảy nước mắt. Thường không có chảy mủ cấp tính và sợ ánh sáng nghiêm trọng. Có sự phân biệt giữa dạng viêm đơn thuần với đỏ lan tỏa hoặc đỏ từng vùng và dạng viêm dạng nốt với vùng mô viêm nổi lên. [1]

Hầu hết các đợt chỉ kéo dài vài tuần và tự khỏi mà không để lại di chứng, nhưng một số người bị tái phát. Nhiệm vụ quan trọng của bác sĩ là phân biệt viêm thượng củng mạc với viêm củng mạc, vốn sâu hơn, kèm theo đau dữ dội và có thể đe dọa thị lực. Việc phân biệt chính xác sẽ quyết định chiến lược điều trị và phạm vi kiểm tra. [2]

Khoảng một phần ba số trường hợp liên quan đến các bệnh viêm hệ thống hoặc tự miễn, đòi hỏi phải cảnh giác và sàng lọc có mục tiêu để phát hiện tái phát hoặc các biểu hiện không điển hình. Trong các trường hợp còn lại, nguyên nhân vẫn chưa được biết và việc điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng. [3]

Mã theo ICD-10 và ICD-11

Trong ICD-10, viêm kết mạc được phân loại theo tiêu đề H15.1 "Viêm kết mạc", với các phân nhóm bổ sung cho dạng không xác định, dạng nốt và mã cho viêm kết mạc với các đợt ngắn hạn không liên tục. Sự lệch vị trí có thể được chỉ định cho mục đích lâm sàng và thống kê. [4]

Trong ICD-11, viêm kết mạc được mã hóa 9B50 trong phần "Bệnh lý củng mạc". Phân loại này nhấn mạnh tính chất lành tính của quá trình và vị trí của nó ở lớp mạch máu nông giữa kết mạc và củng mạc. [5]

Bảng 1. Mã ICD cho viêm kết mạc

Bộ phân loại	Khối	Mã số	Tên
ICD-10	Bệnh về củng mạc	H15.1	Viêm kết mạc
ICD-10	Viêm kết mạc, không xác định	H15.10	Viêm kết mạc không xác định
ICD-10	Viêm kết mạc là tình trạng ngắn hạn theo chu kỳ	H15.11	Viêm kết mạc với các đợt ngắn hạn không liên tục
ICD-10	Viêm kết mạc dạng nốt	H15.12	Viêm kết mạc dạng nốt
ICD-11	Bệnh về củng mạc	9B50	Viêm kết mạc
[6]

Dịch tễ học

Viêm kết mạc thường được chẩn đoán ở người lớn từ 20 đến 50 tuổi và phổ biến hơn ở phụ nữ. Tình trạng này thường tái phát, nhưng vẫn có tiên lượng tốt về thị lực. Các nghiên cứu dân số ước tính tỷ lệ mắc bệnh là hàng chục trường hợp trên 100.000 người mỗi năm, với hầu hết các đợt bệnh đều nhẹ. [7]

Dạng đơn giản được quan sát thấy ở khoảng 70% bệnh nhân và dạng nốt ở 30%. Tái phát xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân, thường có diễn biến lành tính tương tự. Những dữ liệu này giúp giải thích việc tái khám thường xuyên khi không có hậu quả nghiêm trọng. [8]

Sự liên quan với các bệnh viêm và thấp khớp toàn thân được quan sát thấy ở 26%-36% bệnh nhân, điều này biện minh cho các chiến thuật kiểm tra theo dõi có chọn lọc trong trường hợp các đợt tái phát, quá trình song phương, đau dữ dội hoặc có các khiếu nại toàn thân. [9]

Bảng 2. Các mốc dịch tễ học

Chỉ số	Cấp
Tuổi phát hiện đỉnh	20-50 tuổi
Sự chiếm ưu thế của giới tính	Phụ nữ thường xuyên hơn
Sự xuất hiện	Hàng chục trường hợp trên 100.000 người mỗi năm
Tái phát	Khoảng 30% bệnh nhân
Tỷ lệ dạng nốt sần	Khoảng 30%
Liên quan đến các bệnh hệ thống	26%-36% các trường hợp
[10]

Lý do

Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân vẫn chưa rõ ràng và được coi là phản ứng viêm miễn dịch tại chỗ của đám rối mạch mạc nông. Ở một số bệnh nhân, quá trình này được kích hoạt bởi các yếu tố bên ngoài, bao gồm chấn thương vi mô, chất gây kích ứng tiếp xúc và bề mặt nhãn cầu khô. [11]

Nguyên nhân toàn thân bao gồm viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm đa động mạch dạng nút, u hạt kèm viêm đa mạch và một số bệnh viêm mạch khác. Khi có, điều trị nên tính đến hoạt động của bệnh tiềm ẩn. [12]

Các yếu tố truyền nhiễm ít phổ biến hơn, bao gồm giang mai, bệnh borreliosis, virus herpes simplex, virus zona và các tác nhân khác. Nghi ngờ về nguồn gốc truyền nhiễm tăng cao khi bệnh diễn biến không điển hình, đau dữ dội, kéo dài và các triệu chứng toàn thân đi kèm. [13]

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ bao gồm giới tính nữ, tuổi trẻ hoặc trung niên, sự hiện diện của các bệnh tự miễn và viêm hệ thống, và các bệnh lý bề mặt nhãn cầu đi kèm như bệnh trứng cá đỏ và viêm kết mạc khô. Ở một số bệnh nhân, tình trạng này có liên quan đến viêm bờ mi và rối loạn chức năng tuyến meibomius. [14]

Các đợt tái phát thường gặp hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh lý mô liên kết toàn thân, do đó, xét nghiệm chọn lọc được chỉ định trong trường hợp tái phát hoặc bệnh lý hai bên. Đeo kính áp tròng thường không phải là nguyên nhân trực tiếp nhưng có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng do khô và viêm bờ mi.[15]

Sinh bệnh học

Quá trình cơ bản là tình trạng viêm không hạt của đám rối mạch mạc của lớp thượng củng mạc, liên quan đến tế bào lympho, tế bào plasma và đại thực bào. Sự giải phóng các chất trung gian gây viêm dẫn đến giãn mạch, tăng tính thấm và di chuyển bạch cầu, biểu hiện lâm sàng bằng tình trạng đỏ và đau khu trú khi sờ nắn. [16]

Các tổn thương xơ cứng ở các lớp sâu không phải là đặc điểm của viêm củng mạc, điều này giải thích tại sao không có đau dữ dội và không đe dọa thị lực. Dạng nốt sần có liên quan đến quá trình diễn biến dài hơn nhưng vẫn ở bề mặt, không giống như viêm củng mạc. [17]

Triệu chứng

Các triệu chứng điển hình bao gồm đỏ mắt cục bộ hoặc lan tỏa đột ngột ở một bên mắt, khó chịu, đôi khi đau và chảy nước mắt vừa phải. Thị lực nhìn chung không bị ảnh hưởng, không có hiện tượng sợ ánh sáng hoặc chảy dịch mủ rõ rệt; sự xuất hiện của các triệu chứng này gợi ý một bệnh lý tiềm ẩn khác. [18]

Ở dạng nốt, một nốt sần nổi lên, đau xuất hiện, di chuyển tự do trên củng mạc bên dưới. Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn vào buổi sáng và giảm dần trong vài ngày, thường mất 2 đến 3 tuần để khỏi hoàn toàn. [19]

Phân loại, hình thức và giai đoạn

Có sự phân biệt giữa dạng đơn giản với đỏ lan tỏa hoặc đỏ từng vùng và dạng nốt với hạch viêm khu trú. Dạng đơn giản phổ biến hơn và tự khỏi nhanh hơn. Dạng nốt kéo dài lâu hơn và có thể cần điều trị chống viêm tại chỗ. [20]

Bảng 3. Phân loại và dấu hiệu lâm sàng

Hình thức	Các tính năng chính	Chảy	Ảnh hưởng đến thị lực
khuếch tán đơn giản	Đỏ lan rộng nhưng nông	Ngắn, giải quyết một cách tự phát	Theo nguyên tắc, không giảm
Khu vực đơn giản	Khu vực bị đỏ cục bộ	Ngắn, có thể tái phát	Không giảm
dạng nốt	Một nốt sần nổi lên, đau, di chuyển được phía trên củng mạc	Mờ dần chậm hơn và dài hơn	Thường không có sự giảm bớt
[21]

Biến chứng và hậu quả

Viêm kết mạc có bản chất lành tính, nhưng đã có báo cáo về việc tái phát thường xuyên gây ra các thay đổi giác mạc nông liên quan đến tổn thương, cũng như các trường hợp hiếm gặp về phản ứng viêm thứ phát ở đoạn trước. Hầu hết các biến chứng không liên quan đến bản thân quá trình này mà liên quan đến việc sử dụng steroid tại chỗ trong thời gian dài. [22]

Sử dụng glucocorticosteroid dạng nhỏ mắt trong thời gian dài hoặc không được kiểm soát có thể dẫn đến tăng áp lực nội nhãn và hình thành đục thủy tinh thể, do đó, những loại thuốc này được kê đơn theo liệu trình ngắn dưới sự giám sát của bác sĩ nhãn khoa. [23]

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Đau dữ dội, sợ ánh sáng, giảm thị lực, tiết dịch nhiều, chấn thương hoặc tiếp xúc với hóa chất, và một quá trình hai bên kèm theo các triệu chứng toàn thân cần được khám ngay lập tức. Những dấu hiệu này làm tăng khả năng chẩn đoán khác hoặc nguyên nhân toàn thân. [24]

Các đợt tái phát, quá trình kéo dài hơn 3 tuần, dạng nốt sần và sự xuất hiện của các bệnh về khớp, da hoặc ruột là lý do để tìm kiếm mục tiêu một bệnh toàn thân liên quan cùng với các chuyên gia chuyên khoa. [25]

Chẩn đoán

Khám ban đầu bao gồm việc thu thập các khiếu nại, đánh giá bản chất của tình trạng đỏ mắt, sự hiện diện của đau và sợ ánh sáng, kiểm tra thị lực và thực hiện khám bằng đèn khe. Trong viêm kết mạc, kết mạc và kết mạc có màu đỏ tươi hoặc hồng, mạch máu nông và độ nhạy có thể phát hiện được bằng cách sờ nắn nhẹ nhàng. [26]

Một xét nghiệm quan trọng là nhỏ phenylephrine ở nồng độ 2,5%, sau đó đánh giá sau 10-15 phút: nếu các mạch máu nông bị ảnh hưởng, hiện tượng tái nhợt và giảm đỏ xảy ra, trong khi với viêm củng mạc, các mạch máu sâu không tái nhợt. Xét nghiệm đơn giản này giúp phân biệt các quá trình nông với sâu. [27]

Trong một đợt bệnh đơn lẻ điển hình, không cần xét nghiệm. Trong trường hợp tái phát, bệnh hai bên hoặc các bệnh lý toàn thân, có thể cần làm công thức máu toàn phần, tốc độ lắng hồng cầu, protein phản ứng C, xét nghiệm huyết thanh tìm giang mai, xét nghiệm kháng nguyên nhóm B của phức hợp kháng nguyên bạch cầu người, các thông số chuyển hóa axit uric và nếu cần, chụp X-quang ngực. Việc lựa chọn xét nghiệm được xác định dựa trên bệnh cảnh lâm sàng. [28]

Các xét nghiệm bề mặt nhãn cầu bổ sung được thực hiện khi cần thiết: xét nghiệm fluorescein để loại trừ các khiếm khuyết biểu mô giác mạc, đo nhãn áp khi được kê đơn steroid và theo dõi các thay đổi bằng hình ảnh. Cần quan sát các cấu trúc sâu nếu nghi ngờ viêm củng mạc hoặc các bệnh lý khác, nhưng không cần thiết đối với viêm thượng củng mạc điển hình. [29]

Bảng 4. Thuật toán chẩn đoán

Bước chân	Mục tiêu	Chúng ta đang tìm kiếm điều gì?
Khám đèn khe	Xác nhận bản chất hời hợt	Tăng huyết cục bộ hoặc lan tỏa không có tím tái sâu
Xét nghiệm Phenylephrine 2,5%	Phân biệt với viêm củng mạc	Sự nhợt nhạt của các mạch máu nông trong viêm kết mạc
Fluorescein	Loại trừ các khuyết tật biểu mô giác mạc	Xét nghiệm âm tính trong quá trình không phức tạp
Đo nhãn áp trong quá trình điều trị bằng steroid	Sự an toàn	Kiểm soát áp lực nội nhãn
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để phát hiện tái phát	Tìm kiếm nguyên nhân hệ thống	Các dấu hiệu viêm, tự miễn và nhiễm trùng
[30]

Chẩn đoán phân biệt

Viêm củng mạc được đặc trưng bởi cơn đau sâu, thường xuyên như vỡ, củng mạc có màu xanh lam và không có hiện tượng tái tạo mạch máu sau khi dùng phenylephrine; giác mạc ngoại vi thường bị ảnh hưởng. Tình trạng này đòi hỏi liệu pháp tích cực hơn và đánh giá hoạt động toàn thân. [31]

Phản ứng viêm kết mạc cấp tính biểu hiện bằng đỏ lan tỏa, ngứa, tiết dịch và tổn thương ở cả hai mắt; thường không có đau tại chỗ. Viêm kết mạc và mộng thịt giống sung huyết khu trú nhưng có các đặc điểm lâm sàng và tiền sử bệnh lý cụ thể. Viêm mống mắt kèm theo sợ ánh sáng, đau và xuất hiện các tế bào trong tiền phòng. [32]

Bảng 5. Các đặc điểm nổi bật của "mắt đỏ"

Tình trạng	Nỗi đau	Màu sắc của tàu	Xanh xao sau khi dùng phenylephrine	Phóng điện	Tầm nhìn
Viêm kết mạc	Nhẹ đến trung bình	Màu đỏ tươi hoặc hồng	Đúng	Theo nguyên tắc thì không.	Đã lưu
Viêm củng mạc	Mạnh mẽ, tỏa sáng	Đỏ tím	KHÔNG	KHÔNG	Có thể giảm
Viêm kết mạc	Ngứa nhẹ	sung huyết lan tỏa	Một phần	Thường	Đã lưu
Irit	Sợ ánh sáng vừa phải	Tiêm vào lông mi	Vắng mặt	KHÔNG	Có thể giảm
[33]

Sự đối đãi

Hầu hết các trường hợp chỉ cần giải thích và các biện pháp đơn giản không dùng thuốc. Chườm lạnh và nước mắt nhân tạo giúp giảm khó chịu bằng cách cung cấp độ ẩm và làm mát bề mặt nhãn cầu. Hạn chế đeo kính áp tròng trong thời gian có triệu chứng, cũng như vệ sinh mí mắt khi bị viêm bờ mi, giúp giảm kích ứng. [34]

Trong trường hợp khó chịu nghiêm trọng, có thể sử dụng một liệu trình ngắn glucocorticosteroid tại chỗ liều yếu hoặc trung bình dưới sự giám sát của bác sĩ nhãn khoa. Ví dụ bao gồm fluorometholone 0,1% hoặc loteprednol etobonate 0,5% trong 1-2 tuần, sau đó giảm dần tần suất nhỏ thuốc và theo dõi áp lực nội nhãn. Không khuyến cáo sử dụng liệu trình dài ngày do nguy cơ tăng áp lực nội nhãn và phát triển đục thủy tinh thể. [35]

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) toàn thân ngắn hạn, chẳng hạn như ibuprofen hoặc naproxen, là một phương pháp điều trị thay thế hoặc bổ sung, miễn là không có chống chỉ định về dạ dày hoặc tim mạch. Việc lựa chọn thuốc giảm đau và thời gian điều trị được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của cơn đau, thời gian của cơn đau và các yếu tố nguy cơ liên quan. Thuốc kháng axit được sử dụng theo chỉ dẫn. [36]

Thuốc kháng viêm không steroid tại chỗ có hiệu quả hạn chế và gây cảm giác nóng rát khi bôi lên một số bệnh nhân. Do chúng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và có nhiều lựa chọn thay thế dễ chịu hơn, việc sử dụng chúng thường không được khuyến cáo là lựa chọn điều trị ban đầu tiêu chuẩn. [37]

Dạng nốt sần kéo dài hơn và thường cần một liệu trình ngắn dùng steroid tại chỗ, đôi khi kết hợp với thuốc giảm đau toàn thân. Trong trường hợp đi kèm bệnh trứng cá đỏ hoặc viêm giác mạc kết mạc khô, việc điều trị bệnh nền sẽ làm giảm tần suất tái phát. Các đợt tái phát liên quan đến bệnh toàn thân cần được tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thấp khớp. [38]

Nếu nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng, steroid tại chỗ được kê đơn thận trọng và chỉ sau khi được bác sĩ đánh giá, vì chúng có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm trùng. Trong những trường hợp như vậy, liệu pháp etiotropic được ưu tiên, và phạm vi xét nghiệm và đơn thuốc được xác định dựa trên kết quả khám. [39]

Thuốc nhỏ co mạch dùng để "làm trắng" da mặt không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên do hiện tượng giãn mạch ngược và đỏ da tăng lên sau khi ngừng thuốc. Phương pháp này không cải thiện kết quả và có thể tạo ra một vòng luẩn quẩn. [40]

Liệu pháp glucocorticosteroid luôn đi kèm với một kế hoạch theo dõi: theo dõi áp lực nội nhãn 1-2 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đánh giá động lực của đỏ mắt và các triệu chứng, và ngừng thuốc dần dần. Nếu xảy ra "phản ứng steroid" với áp lực tăng, cần điều chỉnh liệu pháp và nếu cần, cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa về bệnh tăng nhãn áp. [41]

Bệnh nhân được thông báo về bản chất lành tính của quá trình này và khả năng tái phát. Việc tự theo dõi triệu chứng, hạn chế hoạt động thị giác hợp lý và tuân thủ lịch trình theo dõi có thể giúp giảm lo lắng và tránh dùng thuốc không cần thiết. Trong trường hợp có bệnh lý toàn thân, chìa khóa để giảm tần suất tái phát là kiểm soát bệnh lý tiềm ẩn. [42]

Bảng 6. Chiến thuật điều trị cho các tình huống lâm sàng

Tình huống	Các biện pháp cơ bản	Hỗ trợ thuốc	Điều khiển
Tập đầu tiên dễ dàng	Chườm lạnh, nước mắt nhân tạo	Không bắt buộc	Tự theo dõi, đi khám nếu tình trạng xấu đi
Triệu chứng vừa phải	Như nhau	Một liệu trình ngắn sử dụng steroid bôi ngoài da yếu	Kiểm tra huyết áp của bạn sau 1-2 tuần
Dạng nốt sần	Như nhau	Steroid tại chỗ, thuốc giảm đau toàn thân khi cần thiết	Động lực 1-2 tuần
Tái phát	Các biện pháp cơ bản, khắc phục tình trạng khô hạn	Riêng lẻ, có tính đến các yếu tố rủi ro	Quyết định sàng lọc bệnh toàn thân
Nghi ngờ nhiễm trùng	Tránh sử dụng steroid cho đến khi có thông báo mới.	Liệu pháp Etiotropic dựa trên kết quả khám	Theo chẩn đoán
[43]

Phòng ngừa

Không có biện pháp phòng ngừa cụ thể, vì trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân không rõ. Việc giảm các yếu tố kích hoạt bao gồm theo dõi bề mặt mắt khô, điều trị viêm bờ mi, đeo kính áp tròng cẩn thận và bảo vệ mắt khỏi gió và các chất kích ứng hóa học. [44]

Trong trường hợp có bệnh lý viêm toàn thân, việc phòng ngừa tái phát được thực hiện bằng cách theo dõi hoạt động của bệnh tiềm ẩn khi tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa. Điều quan trọng là tránh tự ý dùng thuốc co mạch và sử dụng steroid không kiểm soát. [45]

Dự báo

Tiên lượng của viêm kết mạc là thuận lợi: hầu hết các đợt bệnh sẽ khỏi trong vòng vài tuần mà không ảnh hưởng đến thị lực. Bệnh có thể tái phát, nhưng thường không gây suy giảm thị lực vĩnh viễn. Trong một số ít trường hợp, các biến chứng có liên quan đến việc sử dụng steroid lâu dài, có thể được ngăn ngừa bằng cách theo dõi thích hợp. [46]

Trong trường hợp các bệnh toàn thân liên quan, quá trình này có thể tái phát thường xuyên hơn, tuy nhiên, chẩn đoán kịp thời và quản lý chung có thể giúp kiểm soát các triệu chứng và duy trì chất lượng cuộc sống cao. [47]

Câu hỏi thường gặp

Viêm kết mạc có lây không?
Không. Đây không phải là một bệnh nhiễm trùng theo nghĩa thông thường và không lây truyền từ người sang người. Các trường hợp ngoại lệ rất hiếm và liên quan đến các nguyên nhân nhiễm trùng cụ thể mà bác sĩ xác định trong quá trình diễn biến không điển hình. [48]

Viêm củng mạc có nguy hiểm cho thị lực không?
Nhìn chung là không. Tình trạng này nông và lành tính. Viêm củng mạc đe dọa thị lực, vì vậy nếu bị đau dữ dội, giảm thị lực hoặc sợ ánh sáng, cần phải tái khám. [49]

Mỗi đợt kéo dài bao lâu?
Thông thường là 2 đến 3 tuần, lâu hơn đối với dạng nốt. Một số người có thể bị tái phát nhiều lần trong những tháng hoặc năm tiếp theo. [50]

Tôi có thể đeo kính áp tròng khi có triệu chứng không?
Tốt nhất là nên tạm dừng sử dụng trong thời gian mắt bị đỏ và khó chịu nghiêm trọng, vì kính áp tròng có thể làm tăng kích ứng bề mặt nhãn cầu. Việc đeo lại kính áp tròng sẽ được thảo luận sau khi các triệu chứng thuyên giảm. [51]

Có cần xét nghiệm cho đợt đầu không?
Với diễn biến điển hình và không có triệu chứng toàn thân, xét nghiệm thường không cần thiết. Trong trường hợp tái phát và tiến triển không điển hình, bác sĩ sẽ lựa chọn các xét nghiệm mục tiêu để xác định nguyên nhân toàn thân. [52]