U nang bì: Nguyên nhân, triệu chứng và các lựa chọn điều trị

U nang bì là u quái nang trưởng thành, một khối u tế bào mầm lành tính bao gồm các dẫn xuất biệt hóa tốt của ba lớp mầm, thường chiếm ưu thế ở ngoại bì: cấu trúc da, tuyến bã nhờn, tóc, các thành phần răng và xương. Vị trí thường gặp nhất là buồng trứng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, nhưng u nang bì cũng được tìm thấy bên ngoài tuyến sinh dục: ở vùng nối đầu-cổ, dọc theo đường hợp nhất phôi, trong các cấu trúc đường giữa. Trong phụ khoa, thuật ngữ "u nang bì" gần như đồng nghĩa với "u quái nang trưởng thành của buồng trứng". [1]

Ý nghĩa lâm sàng của u nang bì được xác định bởi nguy cơ biến chứng, bao gồm xoắn phần phụ, vỡ kèm viêm phúc mạc hóa học, nhiễm trùng và hiếm khi chuyển dạng ác tính. Đối với các tổn thương nhỏ và không có triệu chứng, có thể áp dụng phương pháp theo dõi và quan sát động; trong trường hợp có triệu chứng nặng, tăng trưởng nhanh, kích thước lớn hoặc nguy cơ biến chứng, khuyến cáo điều trị phẫu thuật tập trung bảo tồn cơ quan cho những bệnh nhân có kế hoạch sinh con. [2]

Hình ảnh hiện đại cho phép nhận dạng u nang bì với độ chính xác cao: siêu âm cho thấy các thể vùi tăng âm và "nốt Rokitansky", dấu hiệu "đỉnh của tảng băng trôi" và lưới tóc; chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính xác nhận sự hiện diện của mỡ và mức độ "mỡ-dịch", tăng độ đặc hiệu. Điều này giúp phân biệt u nang với các tổn thương buồng trứng dạng nang và dạng nang đặc khác. [3]

Ba câu hỏi cơ bản trong việc ra quyết định y khoa: nguy cơ biến chứng tức thời là gì, khả năng bảo tồn chức năng buồng trứng là gì và làm thế nào để giảm thiểu nguy cơ rò rỉ nang trong khi phẫu thuật. Các câu trả lời sẽ quyết định lựa chọn quan sát, thời điểm và mức độ phẫu thuật, cũng như phương pháp lấy mẫu. [4]

Mã theo ICD-10 và ICD-11

Trong Phân loại Bệnh tật Quốc tế, lần sửa đổi thứ mười, u nang bì buồng trứng được phân loại theo nhóm "U lành tính" và được mã hóa trong ô D27, "U lành tính buồng trứng". Trong thực hành lâm sàng, mã N83 dành cho u nang buồng trứng chưa được phân loại cũng được tìm thấy nếu tổn thương được mô tả là u nang có nguồn gốc chưa được xác nhận. Các u nang bì ngoài tuyến sinh dục đa dạng về mặt địa hình và nguyên nhân có thể được mã hóa trong các chương khác, chẳng hạn như u nang vùng miệng. [5]

Trong Phân loại bệnh tật quốc tế, lần sửa đổi thứ mười một, u quái thai nang trưởng thành của buồng trứng được phân loại theo loại 2F32, "U buồng trứng lành tính", với tiểu loại 2F32.0, "U quái thai nang". Khi ghi chép, điều quan trọng là phải chỉ ra các đặc điểm về cơ quan, bên và hành vi của khối u, cũng như sự hiện diện của các biến chứng và bệnh đi kèm ảnh hưởng đến quyết định điều trị. [6]

Bảng 1. Mã cho u nang bì và các tình trạng liên quan

Hệ thống	Tiêu đề	Ví dụ mã	Bình luận
ICD-10	U lành tính buồng trứng	D27.9	Được sử dụng khi mức độ chi tiết không rõ ràng; cần giải thích rõ hơn.
ICD-10	Các u nang buồng trứng khác	N83.20, N83.291	Chúng được sử dụng nếu bản chất của u nang không được xác nhận là u quái thai.
ICD-10	Các u nang khác ở vùng miệng	K09.8	Có liên quan đến u nang bì ngoài miệng ở vùng miệng
ICD-11	Khối u buồng trứng lành tính	2F32	Khối u buồng trứng lành tính
ICD-11	U quái thai dạng nang	2F32.0	Phân loại cụ thể cho u nang bì

Dịch tễ học

U nang bì là khối u tế bào mầm lành tính phổ biến nhất ở buồng trứng. Chúng chiếm khoảng 10%-20% tổng số khối u buồng trứng và gần 60% khối u lành tính trong nhóm này, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi 20-40. Các tổn thương thường ở một bên, nhưng u nang ở hai bên được phát hiện ở khoảng 8%-15% bệnh nhân. [7]

Nguy cơ xoắn phần phụ ở u nang bì cao hơn nhiều loại u nang buồng trứng khác: ước tính chung dao động từ 3% đến 16% và tăng theo kích thước u nang. Đây là trường hợp cấp tính chính cần nhập viện. Vỡ tự phát ít phổ biến hơn đáng kể, với ước tính dao động từ 0,3% đến 4%, nhưng có thể gây viêm phúc mạc do hóa chất. [8]

Biến đổi ác tính của u quái thai nang trưởng thành rất hiếm gặp, xảy ra ở khoảng 1%-2% trường hợp, thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào vảy và chủ yếu ở phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh. Mặc dù xác suất thấp, lựa chọn này ảnh hưởng đến chiến lược điều trị các tổn thương lớn và không điển hình ở bệnh nhân lớn tuổi. [9]

Tỷ lệ mắc bệnh hai bên và tái phát khác nhau giữa các quần thể, nhưng trong các nhóm lớn, u nang hai bên chiếm khoảng 10%–11%, và tỷ lệ tái phát sau khi điều trị bảo tồn cơ quan ước tính ở mức vài phần trăm, với nguy cơ tăng lên ở độ tuổi trẻ, kích thước lớn và hai bên. Những con số này được tính đến khi lập kế hoạch theo dõi. [10]

Bảng 2. Các mốc dịch tễ học

Chỉ số	Giá trị điển hình	Nguồn
Tỷ lệ tất cả các khối u buồng trứng	10%-20%	[11]
Tỷ lệ giữa các khối u lành tính	khoảng 60%	[12]
Đỉnh tuổi	20-40 tuổi	[13]
U nang hai bên	8%-15%	[14]
Xoắn các phần phụ	3%-16%	[15]
Vỡ tự phát	0,3%-4%	[16]
Chuyển đổi ác tính	1%-2%	[17]

Lý do

U nang bì là khối u tế bào mầm trưởng thành và phát triển từ các tế bào mầm toàn năng có khả năng biệt hóa thành các mô của nhiều lớp phôi. Ở buồng trứng, sự phát triển này xảy ra từ các tế bào mầm sau khi chúng di cư và có thể dẫn đến hình thành các khoang nang được lót bằng biểu mô giống da với các phần phụ. Hình thái này giải thích sự hiện diện của lông, khối bã nhờn, xương và các thể vùi răng. [18]

U nang bì ngoài sinh dục có liên quan đến dị tật phôi thai dọc theo đường hợp nhất và sự lưu giữ các thành phần ngoại bì ở những vị trí bất thường, điều này giải thích sự định vị điển hình của chúng ở vùng đầu-cổ và dọc theo đường khớp giữa. Những tổn thương này thường được phát hiện ở trẻ em hoặc thanh niên vì lý do thẩm mỹ hoặc chèn ép.[19]

Các yếu tố nguy cơ nguyên nhân gây ra u nang bì chưa được hiểu rõ như các yếu tố nguy cơ của khối u biểu mô buồng trứng. Đã có những quan sát về khả năng mất cân xứng bên và mối liên quan với một số yếu tố hành vi, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa rõ ràng và cần được nghiên cứu thêm. [20]

Các hội chứng di truyền và các nhóm bệnh gia đình chưa được mô tả là yếu tố hàng đầu gây u nang bì, không giống như các khối u biểu mô buồng trứng dạng thanh dịch và nhầy. Do đó, các chiến lược phòng ngừa chủ yếu tập trung vào việc phát hiện và ngăn ngừa kịp thời các biến chứng, thay vì phòng ngừa ban đầu sự xuất hiện. [21]

Các yếu tố rủi ro

Kích thước nang lớn làm tăng nguy cơ xoắn và vỡ, đòi hỏi phải có phương pháp tiếp cận mạnh hơn đối với các nang có đường kính lớn hơn 50-60 mm, đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ tuổi và những người bị đau. Kích thước nang lớn cũng tương quan với khó khăn về mặt kỹ thuật trong việc loại bỏ an toàn mà không làm đổ nội dung. [22]

Độ tuổi trên 45–50 có liên quan đến nguy cơ chuyển dạng ác tính trong u nang bì cao hơn, mặc dù thấp hơn về mặt tuyệt đối. Yếu tố này được xem xét khi đánh giá nguy cơ và lựa chọn mức độ can thiệp ở bệnh nhân tiền mãn kinh và sau mãn kinh. [23]

Sự song phương, nhiều nang và phẫu thuật u nang bì trước đó có thể làm tăng khả năng tái phát, đòi hỏi phải theo dõi cẩn thận sau phẫu thuật và thảo luận về kế hoạch sinh sản.[24]

Mang thai không phải là yếu tố trực tiếp gây ra u nang bì, nhưng những thay đổi về áp lực trong ổ bụng và sự dịch chuyển cơ quan có thể làm thay đổi biểu hiện lâm sàng và các nguy cơ, bao gồm cả xoắn. Trong thời kỳ mang thai, việc theo dõi bằng siêu âm trước khi sinh thường được ưu tiên, trừ khi có dấu hiệu biến chứng. [25]

Sinh bệnh học

Về mặt hình thái, u nang bì là một khoang nang được lót bằng biểu mô vảy tầng và chứa các phần phụ của da: tuyến bã nhờn, tuyến mồ hôi và nang lông. Thông thường, u nang có một thành phần rắn đặc - một "nốt Rokitansky" - một vị trí tập trung mô, bao gồm xương và mô răng. Điều này giải thích các phát hiện đặc trưng trên siêu âm và chụp cắt lớp. [26]

Sự hiện diện của mỡ là một dấu hiệu bệnh lý để nhận biết: trong chụp cộng hưởng từ, mỡ tạo ra tín hiệu cường độ cao trên ảnh T1 với các chuỗi bị mỡ ức chế; trong chụp cắt lớp vi tính, mật độ âm được đo. Trên siêu âm, sự kết hợp của một nốt tăng âm, bóng âm và các thể vùi tóc "hình lưới" tạo nên hình ảnh cổ điển. [27]

Biến chứng có liên quan về mặt bệnh sinh đến cơ chế và nội dung: xoắn xảy ra do tính di động tương đối và khối lượng của u nang; vỡ dẫn đến giải phóng chất nhờn-lông vào khoang bụng với phản ứng viêm và viêm phúc mạc hóa học; nhiễm trùng có thể xảy ra như một sự kiện thứ cấp. [28]

Sự chuyển đổi ác tính hiếm gặp thường bắt đầu ở thành phần biểu mô của hạch Rokitansky, nơi các điều kiện hình thành khối u tồn tại trong một thời gian dài; ung thư biểu mô tế bào vảy là loại phổ biến nhất, trong khi ung thư biểu mô tuyến và u hắc tố ít phổ biến hơn. Về mặt lâm sàng, sự phát triển nhanh chóng, các vùng đặc có độ tương phản mạnh và các dấu hiệu khối u tăng cao gây nghi ngờ. [29]

Triệu chứng

Hầu hết các u nang bì buồng trứng không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi siêu âm. Khi u nang lớn lên, nó có thể gây ra những cơn đau âm ỉ ở bụng dưới, cảm giác nặng nề, chèn ép các cơ quan lân cận và các triệu chứng chu kỳ kinh nguyệt không đều, không nhất thiết liên quan đến chức năng nội tiết tố. [30]

Đau cấp tính, buồn nôn, nôn và đau bụng có thể là dấu hiệu của xoắn phần phụ - một trường hợp khẩn cấp cần được đánh giá phẫu thuật khẩn cấp và thường là phẫu thuật nội soi để tháo xoắn và điều chỉnh nguyên nhân cơ bản. Việc trì hoãn điều trị làm tăng nguy cơ tổn thương buồng trứng do thiếu máu cục bộ. [31]

U nang bì vỡ gây đau đột ngột, dấu hiệu kích ứng phúc mạc và đôi khi sốt; nếu dịch tiết ra hàng loạt, viêm phúc mạc hóa học sẽ phát triển với nguy cơ dính. Trong những trường hợp như vậy, cần phải phẫu thuật khẩn cấp và cắt lọc ổ bụng kỹ lưỡng. [32]

Trong trường hợp chuyển đổi ác tính, các triệu chứng đặc trưng của quá trình khối u được thêm vào: đau tiến triển, tăng thể tích bụng, sụt cân, nhiệt độ dưới sốt; tuy nhiên, các dấu hiệu này không đặc hiệu và cần được đánh giá toàn diện bằng dụng cụ và phòng thí nghiệm. [33]

Phân loại, hình thức và giai đoạn

Theo loại mô học, u quái thai dạng nang trưởng thành được phân biệt với u quái thai chưa trưởng thành và các biến thể đơn bì; u nang dạng bì là dạng trưởng thành, thường lành tính. Nó bao gồm các mô trưởng thành của ngoại bì, trung bì và nội bì, với sự chiếm ưu thế của các thành phần ngoại bì. [34]

Dựa trên vị trí, u nang bì được phân loại thành u nang tuyến sinh dục và u nang ngoài tuyến sinh dục; trong phụ khoa, chúng thường được phân loại theo vị trí, kích thước và mức độ biến chứng. Đối với bác sĩ lâm sàng, ngưỡng kích thước và khoảng cách đến cuống mạch buồng trứng là rất quan trọng, quyết định nguy cơ xoắn và lựa chọn phương pháp điều trị. [35]

Phân loại hình ảnh học mô tả các mô hình điển hình và không điển hình: sự hiện diện của chất béo, các hạch Rokitansky, mức độ "chất béo-dịch", vôi hóa và "lưới bì". Các mô hình không điển hình có thể bắt chước các khối u rắn, cần được làm rõ bằng hình ảnh cộng hưởng từ và thảo luận đa ngành. [36]

Việc phân loại như vậy không được áp dụng cho u nang bì lành tính; nếu nghi ngờ chuyển đổi ác tính, các giao thức phân loại ung thư cho loại mô tương ứng sẽ được sử dụng, thường theo hệ thống ung thư phụ khoa. [37]

Bảng 3. Các dấu hiệu không phụ thuộc vào phóng xạ của u nang bì

Phương thức	Tính năng chính	Giá trị lâm sàng
Siêu âm	Hạch Rokitansky, lưới bì, hiện vật "phần nổi của tảng băng chìm"	Độ đặc hiệu cao khi kết hợp các tính năng
Chụp cộng hưởng từ	Tín hiệu sáng từ chất béo trên T1 với sự ức chế trong quá trình ức chế chất béo	Xác nhận sự hiện diện của chất béo, làm rõ các trường hợp phức tạp
Chụp cắt lớp vi tính	Mật độ chất béo thấp, mức chất béo/chất lỏng, canxi hóa	Phân biệt trong trường hợp hình ảnh siêu âm có vấn đề

Biến chứng và hậu quả

Xoắn phần phụ là biến chứng thường gặp nhất, phát sinh từ khối u và tính di động của u nang. Phẫu thuật cắt bỏ xoắn ngay lập tức để bảo tồn buồng trứng với mô sống là tiêu chuẩn hiện nay; sự chậm trễ có thể dẫn đến hoại tử và mất mô buồng trứng, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản. [38]

Vỡ nang và rò rỉ dịch tiết bã nhờn-sừng hóa vào khoang bụng có thể gây viêm phúc mạc hóa học, dính và đau mãn tính. Nguy cơ rò rỉ cao hơn khi cắt bỏ nội soi mà không sử dụng túi đựng, đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật và rửa kỹ lưỡng trong trường hợp xảy ra sự cố. [39]

Nhiễm trùng nang ít phổ biến hơn nhưng có thể bắt chước đau bụng cấp tính và cần can thiệp phẫu thuật sớm. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự xâm nhập thứ phát của vi khuẩn vào nội dung nang, làm phức tạp quá trình và giai đoạn hậu phẫu. [40]

Biến đổi ác tính hiếm gặp nhưng có ý nghĩa lâm sàng, vì nó đòi hỏi phải phân loại giai đoạn đầy đủ và điều trị ung thư khác nhau. Nghi ngờ tăng cao khi khối u lớn, phát triển nhanh, thành phần rắn có độ tương phản tăng đáng kể và tuổi trên 45–50. [41]

Bảng 4. Các biến chứng thường gặp và tần suất ước tính

Biến chứng	Tính thường xuyên	Ghi chú lâm sàng
Xoắn các phần phụ	3%-16%	Rủi ro tăng theo kích thước
Vỡ nang	0,3%-4%	Những nguy hiểm của viêm phúc mạc do hóa chất
Viêm phúc mạc do hóa chất tràn ra ngoài	hiếm gặp nhưng có ý nghĩa lâm sàng	Cần rửa sạch và vệ sinh nhiều
Chuyển đổi ác tính	1%-2%	Ung thư biểu mô tế bào vảy phổ biến hơn ở người lớn tuổi

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Bạn nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu bạn đột nhiên cảm thấy đau dữ dội ở bụng dưới, buồn nôn, nôn, ngất xỉu hoặc suy nhược nghiêm trọng - những triệu chứng này có thể báo hiệu tình trạng xoắn hoặc vỡ nang. Chẩn đoán và điều trị kịp thời trong những giờ này sẽ quyết định sự an toàn của buồng trứng và mức độ phẫu thuật cần thiết. [42]

Các lý do cho việc khám ngoài lịch hẹn bao gồm đau mãn tính tăng lên, tăng kích thước vòng bụng, cảm giác có khối u ở bụng dưới, chảy máu bất thường và sốt nhẹ. Những triệu chứng này không đặc hiệu, nhưng nếu có u nang đã biết, cần đánh giá lại. [43]

Đối với bệnh nhân trên 45–50 tuổi bị u nang bì, nên đánh giá rủi ro thường quy, có tính đến tuổi, kích thước và cấu trúc của tổn thương, vì khả năng xảy ra biến cố bất lợi, mặc dù thấp, nhưng tăng lên. Ở nhóm này, ngưỡng quản lý tích cực thấp hơn. [44]

Mang thai đòi hỏi sự phối hợp giữa bác sĩ sản phụ khoa và bác sĩ phẫu thuật: nếu xuất hiện đau, triệu chứng kích ứng phúc mạc hoặc dữ liệu hình ảnh đáng ngờ, quyết định sẽ được đưa ra ngay lập tức, nhưng nếu quá trình ổn định, nên theo dõi dưới sự hướng dẫn của siêu âm. [45]

Chẩn đoán

Giai đoạn đầu bao gồm đánh giá lâm sàng và siêu âm qua ngã âm đạo và ngã bụng. Các đặc điểm điển hình của u nang bì bao gồm nốt Rokitansky tăng âm, hiện tượng "mũi băng trôi", các thể vùi lông dạng lưới và bóng âm từ vôi hóa răng. Những đặc điểm này có độ đặc hiệu cao khi được sử dụng trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. [46]

Khi nghi ngờ, chụp cộng hưởng từ (MRI) được thực hiện, giúp xác định tốt hơn mức độ mỡ và mỡ-dịch, đồng thời giúp đánh giá các trường hợp phức tạp hoặc không điển hình. Chụp cắt lớp vi tính (CT) hữu ích trong các tình trạng cấp tính và để xác nhận các thành phần mỡ và canxi hóa, đặc biệt là khi không có MRI. [47]

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không đặc hiệu, nhưng các dấu ấn khối u có thể hữu ích trong trường hợp phát hiện lâm sàng đáng ngờ hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi. Việc giải thích các dấu ấn này cần lưu ý rằng các dấu ấn thường không tăng cao trong u nang bì lành tính, và quyết định điều trị dựa trên hình ảnh học và các phát hiện lâm sàng. [48]

Nếu nghi ngờ có biến chứng, thuật toán sẽ được đẩy nhanh: nếu phát hiện dấu hiệu xoắn hoặc vỡ, nội soi chẩn đoán và can thiệp điều trị sẽ không bị trì hoãn. Chụp hình ảnh khẩn cấp nhằm mục đích xác nhận chẩn đoán và đánh giá khả năng sống của buồng trứng, cũng như loại trừ các nguyên nhân cấp tính khác gây đau. [49]

Bảng 5. Thuật toán chẩn đoán từng bước

Bước chân	Hoạt động	Mục tiêu
1	Siêu âm các cơ quan vùng chậu	Nhận biết các dấu hiệu điển hình của bệnh dermoid
2	Chụp cộng hưởng từ khi còn nghi ngờ	Xác nhận sự hiện diện của chất béo và các thành phần phức tạp
3	Chụp cắt lớp vi tính theo chỉ định	Đánh giá tình trạng vôi hóa, mức độ chất béo-dịch và các tình trạng cấp tính
4	Dấu hiệu khối u có chọn lọc	Loại bỏ những tình huống bất lợi ở người cao tuổi
5	Nội soi chẩn đoán trong cấp tính	Chẩn đoán và điều trị biến chứng một giai đoạn

Chẩn đoán phân biệt

U nang bì được phân biệt với u nang buồng trứng chức năng, u nang nội mạc tử cung, u nang tuyến và u nang đặc. Sự hiện diện của các thành phần mỡ, nốt Rokitansky và canxi hóa làm sai lệch đáng kể chẩn đoán về u nang bì, trong khi dịch "sô cô la" đồng nhất và các đặc điểm lạc nội mạc tử cung điển hình ủng hộ u lạc nội mạc tử cung. [50]

U nang tuyến nhầy và thanh dịch có thể có vách ngăn và các thành phần nhú nhưng không có các mô mỡ và cấu trúc phản âm đặc trưng của u bì. Khi nghi ngờ, chụp cộng hưởng từ có thể hữu ích do phát hiện mỡ và phân tích tín hiệu. [51]

U quái thai chưa trưởng thành ít phổ biến hơn, có diễn biến ác tính hơn và có thành phần rắn nổi bật với mạch máu tăng lên; nghi ngờ cần phải định tuyến ung thư và phân giai đoạn tiến triển. Hình ảnh học và các đặc điểm lâm sàng, kết hợp với tuổi tác và động lực tăng trưởng, giúp xác định chiến lược phù hợp. [52]

U nang ngoài tuyến sinh dục ở đầu và cổ được phân biệt với u nang ở giữa cổ, u nang biểu bì, u mỡ và u mạch bạch huyết; sự hiện diện của các chất béo và các thành phần da, cũng như giải phẫu điển hình dọc theo các đường hợp nhất, chỉ ra lợi thế của u nang biểu bì. [53]

Sự đối đãi

Mục tiêu của điều trị là ngăn ngừa biến chứng, bảo tồn chức năng sinh sản và giảm thiểu rủi ro phẫu thuật. Bệnh nhân không có triệu chứng với u bì nhỏ, điển hình trên siêu âm có thể được hưởng lợi từ việc theo dõi siêu âm thường xuyên, đặc biệt là ở thanh thiếu niên và phụ nữ trẻ. Quyết định được đưa ra bởi một nhóm đa chuyên khoa, có tính đến kích thước, tốc độ tăng trưởng và kế hoạch mang thai. [54]

Trong trường hợp có triệu chứng, kích thước lớn hơn 50-60 mm, phát triển nhanh, nghi ngờ biến chứng, hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật chọn lọc được ưu tiên. Phẫu thuật cắt bỏ nang nội soi là phương pháp được lựa chọn cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, vì nó bảo tồn vỏ buồng trứng và dự trữ buồng trứng. Tách nang chính xác và đông máu nhẹ nhàng là điều cần thiết để giảm mất mô nang. [55]

Để giảm nguy cơ viêm phúc mạc hóa học trong trường hợp có nguy cơ bị đổ, thuốc được lấy ra trong hộp kín và rửa kỹ trong trường hợp bị đổ. Mặc dù tình trạng đổ thuốc thường gặp hơn trong phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở bụng, nhưng viêm phúc mạc có ý nghĩa lâm sàng hiếm khi xảy ra nếu được cắt lọc đúng cách. Phương pháp này được công nhận là an toàn và vẫn giữ được những ưu điểm của phương pháp xâm lấn tối thiểu. [56]

Ở những bệnh nhân tiền mãn kinh và mãn kinh, đặc biệt là những người có tổn thương lớn hoặc nghi ngờ, việc mở rộng can thiệp sang cắt bỏ phần phụ ở bên bị ảnh hưởng hoặc cắt bỏ phần phụ hai bên có thể được xem xét nếu cần thiết. Các quyết định này dựa trên đánh giá nguy cơ ác tính, dữ liệu hình ảnh và sở thích của bệnh nhân sau khi tham vấn. [57]

Phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định trong các trường hợp xoắn, vỡ, nghi ngờ nhiễm trùng nang hoặc viêm phúc mạc. Trong trường hợp này, nguyên tắc "cứu cơ quan trước" bao gồm việc tháo xoắn và cố gắng bảo tồn cơ quan nếu mô còn sống. Trong trường hợp hoại tử hoặc phá hủy nghiêm trọng, việc cắt bỏ phần phụ được thực hiện, tùy thuộc vào sự an toàn và tình trạng chung. [58]

Mang thai là một bối cảnh đặc biệt: nếu không có biến chứng, việc theo dõi dưới sự hướng dẫn của siêu âm được ưu tiên hơn, vì biến chứng rất hiếm gặp, và nếu cần can thiệp theo chỉ định, thường được hoãn lại đến tam cá nguyệt thứ hai. Trong trường hợp đau bụng cấp, quyết định được đưa ra ngay lập tức với sự tham gia của bác sĩ sản khoa và bác sĩ phẫu thuật. [59]

Chọc thủng và xơ hóa không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho u nang bì do thành phần rắn của chúng và nguy cơ rò rỉ và viêm. Không có loại thuốc nào có khả năng "làm tan" u nang bì. Các nỗ lực giảm kích thước bảo tồn không hiệu quả và có thể trì hoãn phẫu thuật cần thiết, làm tăng nguy cơ biến chứng. [60]

Nếu nghi ngờ chuyển dạng ác tính, phạm vi can thiệp được mở rộng bằng cách xác minh hình thái trong khi phẫu thuật và, nếu được xác nhận, phân giai đoạn theo các nguyên tắc ung thư. Việc quản lý tiếp theo bao gồm điều trị ung thư tùy thuộc vào kiểu mô học và giai đoạn, khác biệt đáng kể so với việc quản lý u bì lành tính. [61]

Sau phẫu thuật bảo tồn nội tạng, một chiến lược bảo vệ dự trữ buồng trứng là rất quan trọng: nhẹ nhàng lấy ra, giảm thiểu đông máu và cân nhắc bảo quản lạnh mô buồng trứng trong các trường hợp phức tạp, đặc biệt là ở những bệnh nhân có kế hoạch trì hoãn thai kỳ. Việc theo dõi thêm nhằm mục đích phát hiện sớm các trường hợp tái phát hiếm gặp. [62]

Bảng 6. Tóm tắt các lựa chọn điều trị và chỉ định

Kịch bản	Chiến thuật ưa thích	Mục tiêu chính
Bệnh dermoid nhỏ không có triệu chứng	Quan sát dưới sự hướng dẫn của siêu âm	Bảo tồn dự trữ buồng trứng, giảm nguy cơ
Triệu chứng hoặc kích thước lớn hơn 50-60 mm	Cắt bàng quang nội soi	Loại bỏ nang, bảo tồn mô buồng trứng
Xoắn, vỡ, nhiễm trùng	Nội soi ổ bụng khẩn cấp	Tháo xoắn, vệ sinh, phòng ngừa biến chứng
Tiền mãn kinh và sau mãn kinh có nguy cơ	Mở rộng thể tích theo chỉ định	Phòng ngừa các tình huống bất lợi
Nghi ngờ ác tính	Khối lượng và giai đoạn ung thư	Chiến thuật ung thư theo kiểu hình

Phòng ngừa

Việc phòng ngừa ban đầu đối với u nang bì chưa được phát triển do bản chất tế bào mầm của chúng. Việc phòng ngừa biến chứng bao gồm thông báo cho bệnh nhân về các triệu chứng xoắn và vỡ, thời điểm phẫu thuật hợp lý trong quá trình phát triển và sử dụng các kỹ thuật lấy u nang đáng tin cậy mà không bị đổ. [63]

Trong phẫu thuật, việc phòng ngừa viêm phúc mạc do hóa chất dựa trên việc sử dụng Endobag, xử lý thuốc cẩn thận, tránh chọc thủng không cần thiết và trong trường hợp bị đổ, rửa kỹ khoang bụng cho đến khi dịch rửa trong. Việc chuẩn hóa các kỹ thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng đáng kể về mặt lâm sàng. [64]

Đối với bệnh nhân ở nhóm tuổi lớn hơn, việc ngăn ngừa diễn biến bất lợi đạt được thông qua việc lập kế hoạch can thiệp kịp thời trong trường hợp kích thước tăng lên, xuất hiện các thành phần rắn đáng ngờ và các yếu tố rủi ro liên quan, bao gồm cả chức năng sinh sản đã hoàn thiện. [65]

Không thể ngăn ngừa u nang bì ngoài tuyến sinh dục ở đầu và cổ, nhưng có thể ngăn ngừa biến chứng của chúng bằng cách điều trị sớm khi khối u phát triển, có đau hoặc có dấu hiệu chèn ép, cho phép phẫu thuật bảo tồn cơ quan kịp thời với kết quả thẩm mỹ tốt. [66]

Dự báo

Tiên lượng cho u nang bì là thuận lợi: phần lớn các khối u là lành tính, được loại bỏ thành công và không tái phát sau khi cắt bỏ hoàn toàn bao nang. Kết quả sinh sản sau điều trị bảo tồn cơ quan thường tốt, đặc biệt là với kỹ thuật nhẹ nhàng. [67]

Nguy cơ tái phát được ước tính là thấp, khoảng vài phần trăm, và tăng theo tuổi, kích thước lớn và tính chất hai bên. Theo dõi thường xuyên trong năm đầu tiên sau phẫu thuật giúp phát hiện sớm các trường hợp tái phát hiếm gặp và điều chỉnh phương pháp điều trị. [68]

Ngay cả khi nội dung bị đổ ra ngoài trong quá trình phẫu thuật, viêm phúc mạc hóa học có ý nghĩa lâm sàng hiếm khi xảy ra nếu cắt lọc đúng cách; kết quả lâu dài là thuận lợi và phương pháp xâm lấn tối thiểu mang lại lợi thế trong quá trình phục hồi và thẩm mỹ. [69]

Biến đổi ác tính là một ngoại lệ; tuy nhiên, nếu xảy ra, tiên lượng được xác định bởi kiểu hình và giai đoạn, đòi hỏi phải điều trị ung thư theo các phác đồ chuyên khoa. Chẩn đoán sớm các trường hợp nghi ngờ sẽ cải thiện cơ hội có kết quả thuận lợi. [70]

Những câu hỏi thường gặp

Có thể "giải quyết" u nang bì bằng thuốc hoặc thảo dược không? Không, không có phương pháp y học nào có thể loại bỏ u nang bì. Bất kỳ phương pháp thay thế nào cũng có rủi ro do mất thời gian và nguy cơ biến chứng ngày càng tăng. Việc lựa chọn giữa theo dõi và phẫu thuật dựa trên kích thước, triệu chứng và kế hoạch mang thai. [71]

Phẫu thuật có phải lúc nào cũng cần thiết cho u nang bì không? Không. Nếu u nang nhỏ, không có triệu chứng và có các đặc điểm siêu âm điển hình, có thể theo dõi. Phẫu thuật được chỉ định khi có triệu chứng, khối u phát triển, kích thước lớn, cấu trúc nghi ngờ hoặc biến chứng. [72]

Rò rỉ trong quá trình nội soi ổ bụng có nguy hiểm không? Tràn dịch xảy ra thường xuyên hơn so với phẫu thuật mở ổ bụng, nhưng với việc sử dụng túi đựng và rửa nhiều, nguy cơ viêm phúc mạc hóa học có ý nghĩa lâm sàng là thấp. Việc lựa chọn phương pháp xâm lấn tối thiểu được biện minh bởi những lợi ích cho bệnh nhân. [73]

Nguy cơ chuyển dạng ác tính là bao nhiêu? Rất thấp, khoảng 1%-2%, phổ biến hơn ở phụ nữ lớn tuổi. Đối với các tổn thương lớn, phát triển nhanh và không điển hình, ngưỡng điều trị tích cực hơn thấp hơn và phạm vi can thiệp có thể được mở rộng. [74]