Thiểu niệu: Lượng nước tiểu thấp, nguyên nhân và chẩn đoán.

Thiểu niệu là tình trạng giảm thể tích nước tiểu, trong đó một người bài tiết một lượng nước tiểu nhỏ bất thường trong một đơn vị thời gian. Trong ngành thận học hiện đại, đây được coi là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng của suy thận cấp, ngày nay thường được gọi là tổn thương thận cấp. Hướng dẫn quốc tế "Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu" đặt ngưỡng chẩn đoán ở mức dưới 0,5 mililít/kg trọng lượng cơ thể/giờ trong ít nhất sáu giờ. Định nghĩa định lượng này giúp so sánh bệnh nhân và bắt đầu điều trị kịp thời. [1]

Cần phân biệt thiểu niệu với vô niệu, tức là tình trạng không có nước tiểu, cũng như tình trạng "cảm giác như có ít nước tiểu" liên quan đến tình trạng bí tiểu trong bàng quang do tắc nghẽn đường tiết niệu dưới. Để đánh giá khách quan, việc đo lượng nước tiểu thường được kết hợp với khám lâm sàng, xét nghiệm và siêu âm bàng quang để loại trừ tình trạng bí tiểu cơ học. Việc xác nhận toàn diện này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân cao tuổi và những người sau phẫu thuật. [2]

Thiểu niệu có thể thoáng qua và tự khỏi sau khi tình trạng mất nước được khắc phục, nhưng thường là dấu hiệu của các rối loạn toàn thân: nhiễm trùng huyết, suy tim, tổn thương thận do thuốc hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu. Tình trạng giảm lượng nước tiểu càng kéo dài và càng nghiêm trọng thì nguy cơ biến chứng càng cao—quá tải thể tích, tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa và cần phải điều trị thay thế thận. [3]

Nhiệm vụ thực tế của bác sĩ trong điều trị thiểu niệu là nhanh chóng xác định loại thiểu niệu: trước thận do giảm lưu lượng máu đến thận, thận do tổn thương nhu mô, và sau thận do tắc nghẽn. Điều này quyết định chiến lược phù hợp, bao gồm lựa chọn liệu pháp truyền dịch, nhu cầu đặt ống thông và thời điểm bắt đầu lọc máu. Dữ liệu lâm sàng hiện tại đang hoàn thiện phương pháp tiếp cận hồi sức thể tích, lựa chọn dịch tinh thể và vai trò của các dấu ấn sinh học của tổn thương sớm. [4]

Dịch tễ học

Ở những bệnh nhân nằm viện, tổn thương thận cấp tính xảy ra trung bình từ 10 đến 18%, và ở các khoa chăm sóc đặc biệt, tổn thương thận cấp xảy ra ở 30 đến 60% bệnh nhân; một tỷ lệ đáng kể các đợt cấp đi kèm với thiểu niệu theo tiêu chuẩn KDIGO. Những con số này được xác nhận bởi các nghiên cứu quan sát quy mô lớn và các phân tích tổng hợp trong những năm gần đây, làm nổi bật sự phổ biến của vấn đề này trong thực hành lâm sàng thực tế. [5]

Ở một số nhóm bệnh nhân, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn. Ví dụ, trong các nghiên cứu đa trung tâm tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính đạt khoảng 40 đến 50 phần trăm, và tổn thương thận cấp tính nghiêm trọng phát triển ở 4 đến 5 phần trăm bệnh nhân nguy kịch. Thiểu niệu kéo dài ở những bệnh nhân này có liên quan đến tử vong và nhu cầu điều trị thay thế thận. [6]

Các bệnh truyền nhiễm vẫn là một trong những nguyên nhân chính gây ra gánh nặng toàn cầu về tổn thương thận cấp tính. Nhiễm trùng nặng và nhiễm trùng huyết làm tăng nguy cơ thiểu niệu và tổn thương thận cấp tính, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế, ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và tàn tật trên toàn cầu. [7]

Bức tranh dịch tễ học thay đổi trong các đợt dịch. Ví dụ, trong thời gian nhiễm virus corona chủng mới, tỷ lệ tổn thương thận cấp tính ở bệnh nhân nhập viện đạt 40-60% tùy theo mức độ nghiêm trọng, với tỷ lệ đáng kể các đợt bệnh đi kèm với giảm đáng kể lượng nước tiểu. Những dữ liệu này rất quan trọng để hiểu rõ gánh nặng đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe và lập kế hoạch nguồn lực lọc máu. [8]

Lý do

Nguyên nhân gây thiểu niệu theo truyền thống được chia thành ba nhóm. Các cơ chế "trước thận" liên quan đến việc giảm lưu lượng máu thận hiệu quả: mất nước, mất máu, sốc, suy tim và xơ gan kèm giảm tưới máu. Các nguyên nhân "thận" bao gồm tổn thương ống thận cấp do thiếu máu cục bộ hoặc độc tố, viêm kẽ thận cấp và viêm cầu thận. Các nguyên nhân "sau thận" bao gồm tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, khối u, phì đại tuyến tiền liệt hoặc hẹp. [9]

Các yếu tố gây bệnh bao gồm độc tố thận do thuốc và thuốc cản quang nội mạch. Các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh thuật ngữ "tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang", nhấn mạnh bản chất đa yếu tố của tổn thương và tầm quan trọng của việc phòng ngừa ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Mất nước, suy tim mất bù và bệnh thận mạn tính tiềm ẩn làm tăng nguy cơ bị ảnh hưởng bởi thuốc cản quang. [10]

Đôi khi, thiểu niệu không phải do giảm sản xuất nước tiểu mà do bí tiểu do tắc nghẽn đường ra bàng quang. Các trường hợp điển hình bao gồm bí tiểu cấp tính do phì đại tuyến tiền liệt, các bệnh lý hậu phẫu và rối loạn thần kinh. Đánh giá siêu âm lượng nước tiểu còn lại sau khi đi tiểu tự nhiên giúp xác định nhanh chóng nguyên nhân này. [11]

Thiểu niệu trong nhiễm trùng huyết được thảo luận riêng. Giãn mạch toàn thân, rối loạn vi tuần hoàn và mất cân bằng hệ thống điều hòa nội thận có liên quan, đó là lý do tại sao giảm bài niệu có thể được kết hợp với huyết động học đại thể "bình thường". Trong những trường hợp như vậy, chỉ truyền dịch theo thể tích là không đủ, và truyền dịch quá mức làm tăng nguy cơ quá tải thể tích. [12]

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ dai dẳng đối với thiểu niệu và tổn thương thận cấp bao gồm tuổi cao, bệnh thận mạn tính tiềm ẩn, đái tháo đường, tăng huyết áp và suy tim. Những tình trạng này làm giảm dự trữ thận và đẩy ngưỡng mất bù sang giai đoạn sớm hơn trong quá trình nhiễm trùng, phẫu thuật và ngộ độc. [13]

Các yếu tố quanh thủ thuật và quanh phẫu thuật bao gồm phẫu thuật lớn, đặc biệt là phẫu thuật tim, sử dụng thuốc vận mạch, mất máu ồ ạt và sử dụng thuốc gây độc thận. Trong những trường hợp như vậy, thiểu niệu kéo dài là một dấu hiệu cảnh báo cần điều chỉnh huyết động sớm và theo dõi điện giải. [14]

Trong điều kiện ngoại trú, nguy cơ tăng lên do mất nước do nôn mửa hoặc tiêu chảy, sốt và việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Sự kết hợp của các yếu tố này, cùng với nhiễm trùng và lượng nước uống không đủ, thường dẫn đến giảm bài niệu. [15]

Cuối cùng, đối với tổn thương thận cấp tính liên quan đến thuốc cản quang, nguy cơ tăng lên ở những người có mức lọc cầu thận giảm, tiểu đường, mất nước và liều thuốc cản quang cao. Các hướng dẫn cập nhật nhấn mạnh nhu cầu đánh giá rủi ro trước thủ thuật được chuẩn hóa và các biện pháp phòng ngừa. [16]

Sinh bệnh học

Trong các tình trạng trước thận, cơ chế chính là giảm tưới máu thận và giảm áp lực lọc cầu thận. Cơ thể kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và giải phóng hormone chống bài niệu, làm giảm bài niệu để duy trì thể tích nhưng đồng thời làm suy yếu khả năng lọc với tình trạng giảm tưới máu nghiêm trọng. Giảm tưới máu kéo dài dẫn đến tổn thương ống thận do thiếu máu cục bộ và chuyển sang dạng thận. [17]

Trong thiểu niệu thận, tổn thương biểu mô ống thận và các mạch máu nhỏ trở thành nguyên nhân chính. Mất phân cực tế bào, vận chuyển natri bị gián đoạn, và hình thành trụ, huyết khối vi thể và tắc nghẽn lòng ống thận. Điều này làm tăng tái hấp thu dịch lọc và làm giảm thêm lượng nước tiểu. Các dấu ấn sinh học mới của tình trạng căng thẳng ống thận—chất ức chế mô của metalloproteinase 2 và protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin 7—phản ánh phản ứng tế bào sớm trước khi creatinine tăng. [18]

Thiểu niệu sau thận xảy ra khi dòng nước tiểu bị tắc nghẽn. Áp lực tăng lên ở bể thận và ống thận làm giảm gradient lọc, và tắc nghẽn kéo dài dẫn đến viêm và xơ hóa nhu mô. Nghịch lý là, sự dao động lượng nước tiểu có thể xảy ra, từ vô niệu đến các đợt "tràn" sau khi tắc nghẽn được giải quyết một phần. Do đó, việc phát hiện và giải áp kịp thời là rất cần thiết. [19]

Trong nhiễm trùng huyết, các tương tác phức tạp giữa đáp ứng viêm toàn thân, vi tuần hoàn và rối loạn chức năng nội mô phát triển. Ngay cả khi huyết áp động mạch trung bình "bình thường", tưới máu thận khu vực vẫn có thể giảm, giải thích sự phát triển của thiểu niệu và tổn thương thận cấp mặc dù bệnh cảnh toàn thân tương đối nhẹ. Kiểu hình này đòi hỏi phải thận trọng khi truyền dịch tích cực và bắt đầu dùng thuốc vận mạch sớm trong trường hợp sốc. [20]

Triệu chứng

Triệu chứng chính là lượng nước tiểu giảm đáng kể. Ở người lớn, lượng nước tiểu dưới bốn trăm mililít mỗi ngày được coi là bình thường, nhưng các quyết định lâm sàng được đưa ra dựa trên tốc độ bài tiết nước tiểu tính bằng mililít trên kilôgam mỗi giờ. Bệnh nhân cũng báo cáo nước tiểu sẫm màu và cô đặc hơn, nhưng những dấu hiệu này không đặc hiệu và cần được xác nhận bằng cách đo lường. [21]

Các triệu chứng và dấu hiệu liên quan tùy thuộc vào nguyên nhân. Trong trường hợp mất nước, chúng bao gồm khát nước, các triệu chứng tư thế đứng và da khô. Trong trường hợp suy tim, chúng bao gồm phù nề và khó thở. Trong trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu dưới, chúng bao gồm khó chịu ở bụng dưới, đi tiểu thường xuyên, dòng nước tiểu yếu và cảm giác tiểu không hết. [22]

Các dấu hiệu biến chứng bao gồm tăng cân do giữ nước, khó thở tăng dần, phù phổi, loạn nhịp tim do tăng kali máu, buồn ngủ và buồn nôn do tích tụ độc tố urê. Sự xuất hiện của các triệu chứng này trên nền thiểu niệu là lý do cần nhập viện ngay lập tức. [23]

Ở những người suy yếu hoặc trong giai đoạn hậu phẫu, thiểu niệu có thể là dấu hiệu "thầm lặng" duy nhất của một vấn đề toàn thân. Do đó, nhân viên y tế cần theo dõi cẩn thận lượng dịch và lượng nước tiểu thải ra, và bệnh nhân có túi đựng nước tiểu di động được hướng dẫn cách đo chính xác lượng nước tiểu hàng ngày. [24]

Các hình thức và giai đoạn

Các bác sĩ lâm sàng sử dụng hệ thống phân loại KDIGO, trong đó thời gian và mức độ suy giảm lượng nước tiểu quyết định mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Giai đoạn 1 là lượng nước tiểu dưới 0,5 ml/kg/giờ trong sáu đến mười hai giờ. Giai đoạn 2 là ngưỡng tương tự trong hơn mười hai giờ. Giai đoạn 3 là lượng nước tiểu dưới 0,3 ml/kg/giờ trong hai mươi bốn giờ hoặc vô niệu trong mười hai giờ trở lên. [25]

Ngoài việc phân giai đoạn lợi tiểu, động lực học creatinine huyết thanh và nhu cầu điều trị thay thế thận cũng được xem xét. Sự kết hợp các tiêu chí này làm tăng độ nhạy với tổn thương sớm và cải thiện dự đoán kết quả. Trong thực hành lâm sàng, điều quan trọng là không nên "chờ" creatinine tăng sau khi thiểu niệu đã phát triển, mà cần áp dụng thuật toán đáp ứng sớm. [26]

Kiểu hình cũng được phân biệt theo nguồn gốc: "trước thận" do giảm tưới máu, "tại thận" do tổn thương ống thận, và "sau thận" do tắc nghẽn. Một bệnh nhân có thể biểu hiện sự kết hợp của nhiều kiểu hình, ví dụ, giảm tưới máu do nhiễm trùng huyết sau đó là tổn thương ống thận. Điều này giải thích nhu cầu đánh giá liên tục các nguyên nhân cơ bản theo thời gian. [27]

Ở trẻ em, giá trị ngưỡng cao hơn do tuổi tác và cân nặng, và ở bệnh nhân bệnh nặng trong khoa chăm sóc đặc biệt, đánh giá hàng giờ có giá trị tiên lượng cao hơn so với thể tích hàng ngày. Điều quan trọng là phải điều chỉnh tiêu chí cho phù hợp với tình hình lâm sàng, nhưng vẫn tuân thủ các định nghĩa chuẩn hóa để so sánh dữ liệu. [28]

Biến chứng và hậu quả

Các biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất là quá tải thể tích kèm theo phù phổi, tăng kali máu có nguy cơ loạn nhịp tim, nhiễm toan chuyển hóa và urê máu có triệu chứng. Những tình trạng này quyết định chỉ định điều trị thay thế thận cấp cứu. Ở những trường hợp nặng và bệnh nhân nguy kịch, thiểu niệu kéo dài có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trong bệnh viện. [29]

Ngay cả sau khi xuất viện, tổn thương thận cấp tính vẫn làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mãn tính và các biến cố tim mạch. Điều này chứng minh cần theo dõi ít nhất ba tháng và theo dõi creatinine, tốc độ lọc cầu thận và albumin niệu để phát hiện sớm các di chứng mãn tính. [30]

Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn lâu dài, nhu mô thận có thể bị thay đổi dai dẳng, dẫn đến suy giảm chức năng liên tục ngay cả sau khi tắc nghẽn đã được loại bỏ. Việc giải áp kịp thời đường tiết niệu làm giảm đáng kể nguy cơ tổn thương không hồi phục và các đợt nhiễm trùng tái phát. [31]

Cuối cùng, việc đặt ống thông tiểu dài hạn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu. Quyết định sử dụng ống thông tiểu lưu nên được thực hiện cùng với việc phòng ngừa các biến chứng liên quan đến ống thông và đánh giá lại nhu cầu sử dụng thiết bị hàng ngày. [32]

Chẩn đoán

1. Xác nhận tình trạng giảm bài niệu. Thể tích nước tiểu được đo hàng phút hoặc hàng giờ, so với trọng lượng cơ thể. Tiêu chuẩn KDIGO—dưới 0,5 mililít/kg/giờ trong sáu giờ trở lên—đóng vai trò như một "nút báo động" để bắt đầu thuật toán chẩn đoán. [33]
2. Cần loại trừ tình trạng bí tiểu. Siêu âm đánh giá thể tích còn lại được thực hiện sau khi đi tiểu hoặc trong khi đặt ống thông. Thể tích còn lại tăng cao cho thấy tắc nghẽn đường tiết niệu dưới và cần được giải áp ngay lập tức. [34]
3. Các xét nghiệm cơ bản trong phòng thí nghiệm. Chúng đo nồng độ creatinine và urê huyết thanh, điện giải, cân bằng axit-bazơ và xét nghiệm nước tiểu toàn diện với đánh giá protein, máu và trụ niệu. Động lực học creatinine và điện giải giúp đánh giá tốc độ suy giảm và nguy cơ biến chứng. [35]
4. Sinh hóa nước tiểu và phân đoạn bài tiết. Phân đoạn bài tiết natri và phân đoạn bài tiết urê có thể giúp phân biệt nguyên nhân trước thận và nguyên nhân thận, nhưng độ chính xác của chúng bị hạn chế ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, nhiễm trùng huyết và bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính. Việc giải thích nên dựa trên các đặc điểm lâm sàng và động lực học. [36]
5. Chụp hình ảnh đường tiết niệu và thận. Siêu âm Doppler thận có thể phát hiện giãn bể thận và hệ thống đài bể thận do tắc nghẽn và thay đổi cấu trúc nghiêm trọng. Nếu nghi ngờ tắc nghẽn đường tiết niệu trên, cần cân nhắc giải áp khẩn cấp. [37]
6. Các dấu ấn sinh học sớm. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao trong khoa chăm sóc đặc biệt hoặc sau phẫu thuật lớn, xét nghiệm chất ức chế mô metalloproteinase 2 và protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin 7 có thể được sử dụng để đánh giá nguy cơ tổn thương thận cấp tính từ trung bình đến nặng trong những giờ tới. Điều này không thay thế đánh giá lâm sàng, nhưng nó cải thiện việc phân tầng nguy cơ và lựa chọn các biện pháp phòng ngừa. [38]

Chẩn đoán phân biệt

Câu hỏi đầu tiên cần xem xét là liệu có ít nước tiểu được sản xuất hay có một ít được sản xuất nhưng không được thải ra. Trong trường hợp thiểu niệu thực sự, bàng quang thường rỗng hoặc chứa ít nước tiểu, trong khi ở trường hợp ứ đọng, bàng quang tràn và lượng nước tiểu còn lại cao được quan sát thấy. Đánh giá lượng nước tiểu còn lại sau khi đi tiểu bằng siêu âm là một phương pháp đơn giản và an toàn giúp phân biệt các biến thể này ở bệnh nhân hậu phẫu và bệnh nhân thần kinh. [39]

Điều quan trọng nữa là phải phân biệt giữa các biến thể "tiền thận" và "thận". Các dấu hiệu lâm sàng ủng hộ tình trạng giảm tưới máu bao gồm hạ huyết áp, dấu hiệu mất nước và lợi tiểu cải thiện sau khi hồi sức thể tích vừa phải. Biến thể "thận" được hỗ trợ bởi cặn nước tiểu hoạt động, trụ niệu và không đáp ứng với việc bù dịch nhẹ nhàng. Bài tiết phân đoạn có thể hỗ trợ chẩn đoán, nhưng cần được diễn giải trong bối cảnh hạn chế. [40]

Thiểu niệu sau thận được nghi ngờ khi có đau bụng dưới, thay đổi lưu lượng nước tiểu, ở nam giới lớn tuổi bị phì đại tuyến tiền liệt, đau quặn bụng hai bên hoặc chỉ có một quả thận hoạt động. Siêu âm cho thấy giãn bể thận, và đặt ống thông giúp nhanh chóng làm rõ tình trạng và đồng thời điều trị bí tiểu. [41]

Các kiểu hình đặc biệt bao gồm tổn thương thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết và hội chứng tim thận kèm theo bệnh thận sung huyết. Trong trường hợp này, lượng nước tiểu giảm có thể kết hợp với huyết động trung tâm bình thường hoặc cao, và chìa khóa là tối ưu hóa tiền tải và hậu tải, thay vì truyền dịch không kiểm soát. [42]

Sự đối đãi

Các nguyên tắc cơ bản vẫn như nhau: loại bỏ nguyên nhân cơ bản, ổn định huyết động, ngăn ngừa quá tải và rối loạn điện giải, và nếu cần, bắt đầu ngay liệu pháp thay thế thận. Trong các trường hợp trước thận, việc bổ sung thể tích thận trọng bằng dịch tinh thể đẳng trương được bắt đầu dưới sự kiểm soát của các thông số lâm sàng và động lực học. Các nghiên cứu hiện đại quy mô lớn cho thấy dịch tinh thể cân bằng có liên quan đến việc giảm nhẹ nhưng đáng kể các biến chứng thận bất lợi so với dung dịch natri clorua. [43]

Trong sốc nhiễm trùng, thuốc co mạch được bắt đầu sớm sau khi truyền dịch ban đầu để duy trì tưới máu, thường gặp nhất là norepinephrine. Truyền dịch quá mức có thể dẫn đến quá tải thể tích và suy giảm trao đổi khí, do đó, liệu pháp điều trị cần được nhắm mục tiêu và theo dõi. Nên sử dụng dung dịch cân bằng khi có thể khi lựa chọn dịch tinh thể. [44]

Thuốc lợi tiểu không được sử dụng để phòng ngừa hoặc "điều trị" tổn thương thận cấp; chúng chỉ được chỉ định để kiểm soát tình trạng quá tải thể tích có triệu chứng. Không có bằng chứng về lợi ích của dopamine liều thấp, fendolopam hoặc peptide lợi niệu nhĩ. Những quan điểm này vẫn nhất quán trong các hướng dẫn quốc tế và được hỗ trợ bởi các đánh giá tiếp theo. [45]

Thiểu niệu sau thận là chỉ định cần giải áp ngay lập tức: đặt ống thông Foley để giữ nước tiểu ở mức bàng quang, và đặt stent hoặc đặt ống thông thận cho các trường hợp tắc nghẽn nặng. Đặt ống thông được thực hiện không gây chấn thương; nếu gặp khó khăn, không cần ép buộc và cần có sự tham gia của các chuyên gia. Sau khi tình trạng tắc nghẽn được giải quyết, có thể áp dụng giai đoạn lợi tiểu sau tắc nghẽn, đòi hỏi phải bù dịch và theo dõi điện giải. [46]

Thời điểm thẩm phân được xác định dựa trên các tiêu chí lâm sàng và xét nghiệm. Chỉ định tuyệt đối bao gồm tình trạng quá tải thể tích kháng trị kèm phù phổi, tăng kali máu nặng, nhiễm toan chuyển hóa nặng, biến chứng urê huyết và một số tình trạng ngộ độc. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân nguy kịch cho thấy chiến lược bắt đầu thẩm phân "nhanh" không làm giảm tỷ lệ tử vong so với phương pháp tiêu chuẩn, vì vậy việc lựa chọn chỉ định cẩn thận là rất quan trọng. [47]

Phòng ngừa

Phòng ngừa xoay quanh việc quản lý rủi ro: uống đủ nước, đặc biệt là khi sốt và nhiễm trùng, thận trọng khi dùng thuốc kháng viêm không steroid và các thuốc có khả năng gây độc thận khác, và nhanh chóng điều trị các triệu chứng bí tiểu. Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, bất kỳ tình trạng cấp tính nào cũng cần được theo dõi creatinine, điện giải đồ và lượng nước tiểu. [48]

Trước khi dùng thuốc cản quang iốt cho những người có yếu tố nguy cơ, cần đánh giá mức lọc cầu thận ban đầu, đảm bảo bù nước và giảm thiểu liều thuốc cản quang nếu có thể. Các bản cập nhật hướng dẫn năm 2024 nhấn mạnh nhu cầu về các giao thức chuẩn hóa cho người lớn có nguy cơ cao. [49]

Dự báo

Tiên lượng của tình trạng thiểu niệu phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian kéo dài và các bệnh lý đi kèm. Thiểu niệu "trước thận" ngắn hạn do các yếu tố có thể hồi phục thường nhanh chóng khỏi sau khi điều chỉnh huyết động. Ngược lại, thiểu niệu kéo dài do nhiễm trùng huyết hoặc tắc nghẽn có liên quan đến nguy cơ biến chứng và tử vong cao hơn. [50]

Sau khi xuất viện, bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính được khuyến cáo nên đánh giá lại chức năng thận sau ba tháng để xác định xem chức năng thận đã hồi phục hoàn toàn hay bệnh thận mãn tính đã phát triển. Phương pháp này làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng mãn tính muộn và mang lại cơ hội bảo vệ thận sớm. [51]

Câu hỏi thường gặp

• Liệu chứng thiểu niệu có phải lúc nào cũng là tổn thương thận cấp tính không?

Không. Thiểu niệu là một trong những tiêu chuẩn, nhưng trước tiên, cần loại trừ tình trạng bí tiểu và đánh giá bối cảnh. Tổn thương thận cấp được chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các dấu hiệu: tiểu nhiều, creatinin và các triệu chứng lâm sàng. [52]

• Loại dịch nào tốt hơn cho chứng thiểu niệu trước thận - dung dịch natri clorid hay dịch tinh thể cân bằng?

Các nghiên cứu hiện tại trên bệnh nhân bệnh nặng và không nguy kịch cho thấy một lợi thế nhỏ của các giải pháp cân bằng về mặt kết quả điều trị thận. Lựa chọn được đưa ra bởi nhóm điều trị, có tính đến tình hình lâm sàng và khả năng tiếp cận. [53]

• Thuốc lợi tiểu có giúp "khởi động" thận trong trường hợp thiểu niệu không?

Thuốc lợi tiểu không phục hồi khả năng lọc bị tổn thương hoặc ngăn ngừa tổn thương thận cấp tính; mục đích của chúng là loại bỏ dịch thừa trong quá trình thận quá tải. Không khuyến cáo sử dụng "phòng ngừa". [54]

• Khi nào cần phải chạy thận nhân tạo để điều trị chứng thiểu niệu?

Trong tình trạng quá tải thể tích khó chữa, tăng kali máu nặng, nhiễm toan, biểu hiện urê huyết và một số trường hợp ngộ độc, thẩm phân "sớm" không có chỉ định không cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân bệnh nặng. [55]

• Có xét nghiệm nhanh nào cảnh báo về nguy cơ tổn thương thận cấp tính nghiêm trọng không?

Có, xét nghiệm chất ức chế mô của metalloproteinase 2 và protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin 7 (IGF-7) có sẵn tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt, giúp phân tầng nguy cơ trong những giờ tới. Quyết định được đưa ra dựa trên tình hình lâm sàng. [56]

Bảng 1. Ngưỡng chẩn đoán tiểu nhiều theo KDIGO

Tham số	Ngưỡng	Khoảng thời gian
Thiểu niệu, giai đoạn 1	Dưới 0,5 mililít trên kilôgam mỗi giờ	Ít nhất sáu giờ
Thiểu niệu, giai đoạn 2	Dưới 0,5 mililít trên kilôgam mỗi giờ	Hơn mười hai giờ
Thiểu niệu, giai đoạn 3	Dưới 0,3 mililít trên kilôgam mỗi giờ hoặc vô niệu	Hai mươi bốn giờ hoặc vô niệu mười hai giờ trở lên

Bảng 2. Nguyên nhân phổ biến của chứng thiểu niệu theo nhóm

Nhóm	Ví dụ
Trước thận	Mất nước, mất máu, sốc, suy tim, xơ gan
Quả thận	Tổn thương ống thận do thiếu máu cục bộ và nhiễm độc, viêm kẽ thận, bệnh cầu thận
Sau thận	Tăng sản tuyến tiền liệt, sỏi, hẹp, khối u

Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ gây thiểu niệu và tổn thương thận cấp

Nhân tố	Bình luận
Tuổi già và bệnh thận mãn tính	Giảm dự trữ thận
Nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng nặng	Nguy cơ cao mắc các bệnh lý vi tuần hoàn
Thuốc gây độc thận	Thuốc chống viêm không steroid, aminoglycoside và các loại khác
Nghiên cứu tương phản	Nguy cơ cao hơn khi tốc độ lọc giảm và mất nước

Bảng 4. Thuật toán chẩn đoán thiểu niệu

Bước chân	Chúng ta đang làm gì?	Vì cái gì
1	Chúng tôi xác nhận sự giảm bài niệu theo trọng lượng và thời gian	Thống nhất các tiêu chí về mức độ nghiêm trọng
2	Siêu âm bàng quang và thận	Loại bỏ sự chậm trễ và cản trở
3	Xét nghiệm máu và nước tiểu cơ bản	Đánh giá chức năng và biến chứng
4	Sinh hóa nước tiểu theo chỉ định	Hỗ trợ phân biệt kiểu hình
5	Các dấu hiệu sinh học căng thẳng sớm ở những người có nguy cơ cao	Phân tầng sớm và phòng ngừa
6	Đánh giá lại động lực sau khi can thiệp	Sửa chữa chiến thuật

Bảng 5. Lựa chọn liệu pháp truyền dịch cho bệnh thiểu niệu trước thận

Tình huống	Giải pháp dòng đầu tiên	Bình luận về bằng chứng
Hồi sức ban đầu ở hầu hết bệnh nhân	Tinh thể cân bằng	Giảm nhẹ các kết quả bất lợi về thận so với dung dịch muối
Nhiễm kiềm giảm clo máu	Dung dịch natri clorid theo chỉ định lâm sàng	Sự lựa chọn là cá nhân
Tài nguyên hạn chế	Có sẵn tinh thể đẳng trương	Tập trung và giám sát quan trọng hơn

Bảng 6. Chỉ định điều trị thay thế thận khẩn cấp

Loại	Ví dụ
Quá tải khối lượng	Phù phổi, thiếu oxy máu khó chữa
Rối loạn điện giải	Tăng kali máu nặng kèm theo thay đổi điện tâm đồ
Rối loạn axit-bazơ	Nhiễm toan chuyển hóa nặng kèm suy giảm huyết động
Biến chứng urê huyết	Bệnh não, viêm màng ngoài tim, các triệu chứng nghiêm trọng
say xỉn	Các chất độc hại được loại bỏ bằng phương pháp thẩm tách

Bảng 7. Các dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá khẩn cấp

Dấu hiệu	Tại sao nó lại nguy hiểm?
Vô niệu từ sáu đến mười hai giờ	Nguy cơ mất bù nhanh chóng
Dấu hiệu bí tiểu kèm theo đau và đầy hơi phía trên xương mu	Có thể tắc nghẽn, cần giải áp
Khó thở, thở khò khè, tăng cân	Quá tải thể tích và nguy cơ phù phổi
Rối loạn nhịp tim, yếu cơ, dị cảm	Có thể tăng kali máu