Sửa chữa mất máu trong phẫu thuật

Mất máu trong phẫu thuật là một khía cạnh không thể tránh khỏi của can thiệp phẫu thuật. Trong trường hợp này, không chỉ vị trí can thiệp phẫu thuật là quan trọng mà còn là thể tích, chẩn đoán, sự hiện diện của bệnh lý đi kèm và trạng thái ban đầu của các thông số máu. Do đó, cần phải dự đoán thể tích mất máu dự kiến, nguy cơ chảy máu và khả năng bù trừ của cơ thể. Tất cả những điều trên ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả của bệnh đối với một bệnh nhân nhất định. Do đó, tầm quan trọng cao của chiến lược điều chỉnh kịp thời và chính xác tình trạng máu trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

Tăng mất máu là tình trạng điển hình của một số lĩnh vực phẫu thuật. Cụ thể, bao gồm phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, ung thư, tiết niệu, sản khoa và chấn thương. Do đó, có một số khía cạnh nhất định phải được tính đến khi bù trừ và điều chỉnh cân bằng máu trong quá trình can thiệp phẫu thuật.

Giải pháp thành công của nhiệm vụ này được xác định bởi nhu cầu tập trung vào một số vị trí chính, trong tình huống này - đây là sự bù đắp kịp thời lượng máu mất đi bằng cách tuân thủ tỷ lệ sinh lý của huyết tương và thành phần tế bào máu đã hình thành để duy trì sự cân bằng giữa thể tích của mạch máu và ngoài mạch máu, ngăn ngừa tổn thương thành mạch, ngăn ngừa và điều trị các rối loạn đông máu. Mỗi đơn vị bệnh học có các đặc điểm và cơ chế tổn thương riêng cần được xem xét khi lựa chọn chiến thuật của bác sĩ truyền máu.

Một trong những thủ thuật dễ tiếp cận và phổ biến nhất là sử dụng hồng cầu tự thân đông lạnh. Khả năng lưu trữ lâu dài hồng cầu tự thân được bảo quản lạnh có thể cải thiện kết quả của các can thiệp phẫu thuật đã lên kế hoạch ở những bệnh nhân có nhu cầu cao hơn về chất lượng môi trường truyền. Nguyên tắc thành phần của liệu pháp truyền máu khá phù hợp với truyền máu tự thân. Phân đoạn máu tự thân đã chuẩn bị để thu được khối lượng hồng cầu tự thân (auto EM) và huyết tương tự thân tươi đông lạnh (auto FFP) làm tăng đáng kể hiệu quả điều trị của việc sử dụng chúng để bổ sung lượng máu mất do phẫu thuật. Chuẩn bị huyết tương tự thân tươi đông lạnh tại khoa truyền máu (hoặc phòng khám) của một cơ sở y tế bằng phương pháp lọc huyết tương cho phép tích lũy huyết tương với số lượng cần thiết và sử dụng để bù đắp thể tích nội mạch và bổ sung lượng thiếu hụt các yếu tố đông máu huyết tương. Sự hiện diện của 1-3 liều huyết tương tự thân tươi đông lạnh cung cấp thêm cơ hội để điều chỉnh các rối loạn đông máu cấp tính trong trường hợp mất máu nhiều trong khi phẫu thuật và/hoặc hồng cầu trở lại trong khi phẫu thuật. Hồng cầu đã rã đông và rửa sạch là hồng cầu không có phản ứng, thiếu protein huyết tương, bạch cầu và tiểu cầu, do đó truyền hồng cầu đặc biệt được chỉ định cho những bệnh nhân có phản ứng miễn dịch dị ứng.

Khuyến cáo của ESMO (Hiệp hội Ung thư Y khoa Châu Âu) về truyền hồng cầu: giảm hemoglobin xuống dưới 80 g/l, ASCO (Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ) - xuất hiện các dấu hiệu tim lâm sàng của tình trạng thiếu máu (nhịp tim nhanh), khi thích nghi với mức hemoglobin thấp (80 g/l) có thể không có nhịp tim nhanh, ở đây không phải các giá trị tham chiếu đã thiết lập được đánh giá mà là tình trạng của bệnh nhân.

Việc sử dụng erythropoietin trong lâm sàng đã mở ra một kỷ nguyên mới của y học truyền máu với việc kết hợp các tác nhân dược lý vào các chiến lược bảo tồn máu. Erythropoietin tái tổ hợp của con người có thể đóng vai trò quan trọng trong các ca phẫu thuật theo yêu cầu với tình trạng mất máu đáng kể, bao gồm cả sửa đổi phức tạp và thay khớp toàn phần hai bên. Việc sử dụng erythropoietin trước phẫu thuật (Epoetin alfa) làm tăng khả năng thu thập máu tự thân trước phẫu thuật và khối lượng hồng cầu quanh phẫu thuật.

Khuyến cáo lâm sàng khi làm việc với erythropoietin chỉ ra những lợi thế khi sử dụng chúng ở mức hemoglobin từ 90 đến 110 g / l, ở các giá trị thấp hơn, cần truyền khối lượng hồng cầu trước với việc dùng erythropoietin sau đó, vì các tế bào hồng cầu được đưa vào khối lượng hồng cầu bị phá hủy và bệnh nhân lại bị thiếu máu. Có một chiến thuật can thiệp sớm, đó là, việc đưa erythropoietin vào càng sớm (ở mức hemoglobin 90-110 g / l) càng tốt, mà không cần đợi chỉ số hemoglobin giảm xuống 80-90 g / l, đặc biệt là trong bệnh lý tim mạch hoặc khi có các triệu chứng thiếu máu ở tim (nhịp tim nhanh). Tiêm erythropoietin tĩnh mạch không chỉ giúp tăng hiệu quả điều trị thiếu máu mà còn làm giảm tỷ lệ huyết khối. Có mối quan hệ giữa huyết khối và thiếu máu. Thiếu oxy ở các cơ quan làm tăng tỷ lệ huyết khối. Tuy nhiên, điều trị bằng erythropoietin đơn thuần là một yếu tố gây ra huyết khối. Cần phải kết nối sắt tĩnh mạch vào ngày thứ 7-10 của quá trình điều trị bằng erythropoietin, vì sắt không có thời gian rời khỏi kho dự trữ vào máu và sắt của chính bệnh nhân trong máu đã được sử dụng hết, do đó, xảy ra tình trạng thiếu sắt chức năng. Một trạng thái ổn định được hình thành - hemoglobin dường như đóng băng, được coi là sự không hiệu quả của việc điều trị bằng erythropoietin và dừng liệu pháp. Mục đích chính của erythropoietin không phải là khôi phục mức hemoglobin mà là loại bỏ các nguyên nhân có thể gây thiếu máu khác. Nếu mức erythropoietin nội sinh đạt 1 IU, thì việc đưa nó vào từ bên ngoài không giải quyết được vấn đề, với sự thiếu hụt của nó, đây là chỉ định tuyệt đối cho việc đưa nó vào. Vấn đề thiếu máu không chỉ là vấn đề giảm hemoglobin mà còn là sự sống còn của các tế bào hồng cầu. Điều này đặc biệt đúng đối với bệnh nhân ung thư. Mối lo ngại có thể xảy ra rằng erythropoietin là tiền ung thư là không có cơ sở, do thiếu chất nền và thụ thể biểu hiện cho chất nền này trong erythropoietin.

Như vậy, ba phương pháp điều trị mất máu quanh phẫu thuật đã được chứng minh: khối lượng hồng cầu, erythropoietin và sắt truyền tĩnh mạch.

Tuy nhiên, một trong những phương pháp bảo tồn máu dễ thực hiện nhất, rẻ tiền và hiệu quả nhất là pha loãng máu đẳng tích cấp tính (AIHD). Phương pháp pha loãng máu đẳng tích hiện đang được sử dụng rộng rãi và thành công trong nhiều lĩnh vực phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật thần kinh, nơi dự đoán mất máu đáng kể dựa trên một tập hợp dữ liệu lâm sàng và X quang - khối lượng khối u lớn, gần các mạch máu lớn, tích tụ thuốc cản quang rõ rệt (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ), sự hiện diện của mạng lưới mạch máu riêng của khối u (chụp mạch não), khối u trong não thất, cũng như những bệnh nhân được tái tạo sọ não rộng rãi. Phương pháp này cho phép giảm đáng kể khối lượng mất máu thực tế khi phẫu thuật và theo đó, giảm lượng máu truyền cần thiết cho bệnh nhân.

Vấn đề này đặc biệt có liên quan trong các can thiệp phẫu thuật thần kinh ở trẻ em - giá trị tuyệt đối thấp của BCC và khả năng chịu đựng mất máu, phát triển nhanh chóng tình trạng mất bù tuần hoàn, rối loạn huyết động và chuyển hóa toàn thân. Ở trẻ em, do mất máu quá nhiều, nên kết hợp pha loãng máu đẳng tích và phương pháp truyền lại hồng cầu tự thân bằng phần cứng (Cell Saver Fresenius CATS). Phương pháp này cho phép giảm đáng kể thể tích mất máu phẫu thuật thực tế và theo đó, giảm tải lượng truyền máu cần thiết cho bệnh nhân.

Truyền máu vẫn là một trong những phương pháp chính để điều trị mất máu cấp tính hiện nay vì đây là môi trường truyền máu duy nhất có chứa hemoglobin.

Trong bốn loại truyền máu chính (truyền máu bảo quản, truyền trực tiếp, truyền lại và truyền máu tự thân), truyền máu trực tiếp hiện bị cấm theo lệnh số 363 của Bộ Y tế Nga. Truyền lại máu làm giảm nguy cơ biến chứng truyền máu, loại bỏ nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm trùng qua đường máu và mở rộng khả năng thực hiện các can thiệp phẫu thuật mở rộng. Truyền máu tự thân hoặc truyền ngược máu đã chuẩn bị trước đó ngày càng được công nhận trong thực hành sản khoa trong những năm gần đây. Điều này bao gồm cả việc lấy huyết tương tự thân (thường bắt đầu thu thập 1-2 tháng trước khi sinh bụng bằng phương pháp lọc huyết tương) và bảo quản đông lạnh hồng cầu bằng cách tạo ngân hàng máu tự thân trước khi mang thai.

Các chất mang khí máu tự nhiên bao gồm khối hồng cầu và huyền phù hồng cầu: một liều hồng cầu của người hiến tặng làm tăng hemoglobin lên 10 g/l và hematocrit lên 3-4%. Các giá trị huyết đồ sau đây cho thấy thể tích hồng cầu lưu thông được bổ sung đầy đủ, đảm bảo vận chuyển oxy hiệu quả: hematocrit - 27%, hemoglobin - 80 g/l.

Hiện nay, người ta ưu tiên dùng hồng cầu dạng hỗn dịch vì khi dùng hồng cầu khối để điều trị mất máu cấp, nồng độ 2,3-diphosphoglycerate trong hồng cầu khối giảm mạnh vào ngày bảo quản thứ 2-3; trong điều kiện tổn thương nội mạc toàn thân, xảy ra trong tình trạng sốc mất bù, hồng cầu khối xuất hiện rất nhanh ở khoảng kẽ; nguy cơ mắc hội chứng tổn thương phổi cấp tính (ALIS) khi dùng hồng cầu khối trong trường hợp mất máu ồ ạt sẽ tăng gấp 2-3 lần so với máu toàn phần.

Huyết tương và albumin đóng vai trò đặc biệt trong việc bổ sung BCC. Ưu điểm của huyết tương bao gồm thực tế là nó là chất hiệu chỉnh đông máu phổ biến. Một khía cạnh tiêu cực là sự nhiễm bẩn huyết tương của bệnh nhân với các cục máu đông nhỏ, các tập hợp tế bào máu và các mảnh vỡ của chúng, làm tăng sự phong tỏa vi tuần hoàn và rối loạn chức năng của các cơ quan đích; sự gia tăng nồng độ các ma trận phospholipid hoạt động đông máu trong huyết tương, duy trì tình trạng tăng đông ngay cả khi đang điều trị chống đông máu chuyên sâu; cũng như sự gia tăng nồng độ antiplasmin và chất hoạt hóa plasminogen mô.

Albumin có hoạt tính keo cao, duy trì tốt áp suất keo thẩm thấu, quyết định tác dụng huyết động cao của thuốc. Khả năng liên kết các chất khác nhau của thuốc, bao gồm bilirubin (về mặt này, albumin có khả năng hấp phụ tăng đặc biệt hiệu quả), quyết định chức năng vận chuyển của nó và làm cho nó trở nên không thể thiếu để loại bỏ các chất lạ và các sản phẩm phân hủy, và tác dụng của 100 ml dung dịch albumin 20% tương ứng với tác dụng keo của khoảng 400 ml huyết tương. Cần nhớ rằng việc sử dụng albumin trong trường hợp tính thấm mạch máu bị suy giảm mạnh do thay đổi góc phản xạ do tình trạng giảm protein máu nghiêm trọng có thể dẫn đến phù phổi và tình trạng giảm thể tích máu trầm trọng hơn do dịch di chuyển vào mô kẽ.

Trong số các chất thay thế máu-chất mang oxy, quan trọng nhất là dung dịch hemoglobin không có chất nền (erygem) và fluorocarbon (perftoran, perfukol). Việc sử dụng chúng vẫn bị hạn chế bởi những nhược điểm thực tế như khả năng oxy thấp, thời gian lưu thông ngắn trong cơ thể và khả năng phản ứng. Trong điều kiện mối đe dọa ngày càng tăng của AIDS, cũng như nhiều nhược điểm của máu bảo quản, tương lai trong truyền máu thuộc về các chất mang oxy.

Khi điều trị tình trạng giảm thể tích máu bằng dịch keo hoặc dịch tinh thể, nên tuân thủ nguyên tắc sau: dung dịch keo phải chiếm ít nhất 25% thể tích dịch truyền.

Hỗ trợ huyết động và co bóp cơ tim bổ sung bằng thuốc kích thích tuyến thượng thận dopamine và dopamine có tác dụng tích cực đến lưu lượng máu thận và giảm thiểu các rối loạn vi tuần hoàn; cũng cần phải dùng một liệu trình ngắn glucocorticoid và nếu cần, thuốc ức chế tiêu sợi huyết, các yếu tố đông máu tái tổ hợp (Novoseven).

Điều quan trọng là phải cân nhắc đến nhu cầu kết hợp tốt các phương pháp điều trị thiếu máu tối ưu trong quá trình phẫu thuật cho bệnh nhân, bao gồm khả năng phản ứng liên tục một cách năng động. Do đó, việc điều chỉnh lượng máu mất trong giai đoạn quanh phẫu thuật là một điểm khá tinh tế trong tay của một chuyên gia truyền máu, người mà vai trò của họ thường là bác sĩ gây mê-hồi sức, trong khi vẫn duy trì các hằng số của truyền máu cổ điển, không can thiệp mà kết hợp hữu cơ với sự tự do của thử nghiệm sáng tạo.

Tiến sĩ Y khoa, Giáo sư Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Sửa chữa mất máu trong phẫu thuật // Y học thực hành. 8 (64) Tháng 12 năm 2012 / Tập 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]