Spastic tê liệt

Tê liệt được chia thành hai nhóm lớn: tê liệt spastic và chậm chạp. Spasticity xảy ra như là kết quả của tổn thương tủy sống trong vùng cổ tử cung hoặc ngực, và nó là đặc trưng của hầu hết các trường hợp trẻ sơ sinh bại liệt bại liệt. Sự tê liệt cũng được phân loại theo mức độ thất bại. Tách một phần tê liệt, được gọi là nhược hệ, và tê liệt hoàn thành - plethysy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Dịch tễ học

Dữ liệu về tình trạng tê liệt spastic và tỉ lệ mắc bệnh không có. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ trung bình là 2.5-4 trường hợp / 1000 ca sinh nở.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Nguyên nhân liệt tê liệt

Đây là hậu quả của bệnh lý học của neuron vận động. Vì các chùm kim tự tháp gần nhau chặt hơn, nên tê liệt nhất bao gồm toàn bộ chi, hoặc toàn bộ sang trái hoặc phải của cơ thể. Tê liệt ngoại vi thường liên quan đến một số cơ bắp hoặc một nhóm cơ. Nhưng những quy tắc này có ngoại lệ. Ví dụ, một tập trung nhỏ bé nằm trong vỏ não có thể gây tê liệt lòng bàn tay, cơ mặt, vv; và, trái lại, các tổn thương đáng kể của các sợi thần kinh có thể dẫn đến tình trạng tê liệt ngoại vi lan rộng.

Ngoài ra, nguyên nhân thường gặp của tê liệt là chấn thương não và chứng đa xơ cứng. Nguyên nhân chính gây tê liệt là một sự vi phạm của sự truyền tải các tín hiệu thần kinh, dẫn tới cơ hyperton.

Spasticity có thể là hậu quả của các rối loạn và bệnh tật khác:

• Sự gián đoạn của não do thiếu oxy;
• Các bệnh truyền nhiễm của não (viêm não, viêm màng não);
• Xơ cứng động mạch hoại tử;
• Yếu tố di truyền. Ở đây chúng tôi muốn nói đến tình trạng tê liệt của gia đình Strympel - một căn bệnh chậm chạp đang được thừa hưởng và tiến triển theo thời gian. Hệ thống thần kinh dần dần xuống cấp, vì các đường kim tự tháp trong dây của tủy sống bị ảnh hưởng. Tên của loại tê liệt này là do A. Stryumpel, người đã tiết lộ bản chất gia đình của bệnh. Trong văn học y học, nó còn được gọi là liệt parapsial gia đình của Erba-Charcot-Strumpeel.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Các yếu tố rủi ro

Xác định riêng các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng bị tê liệt trong tử cung hoặc trong chuyển dạ:

• Khối lượng sanh non và sinh non;
• Mang thai nhiều lần;
• Nhiễm trùng xảy ra trong khi sinh;
• Sự không tương hợp của mầm non đối với nhóm máu;
• Nhiễm độc (ví dụ: tiếp xúc với thủy ngân metyl);
• Rối loạn tuyến giáp ở người mẹ;
• Biến chứng của việc sinh con;
• Điểm thấp trên thang Apgar;
• Vàng da;
• Co giật.

[29], [30], [31], [32], [33]

Triệu chứng liệt tê liệt

Ngoài các hành vi vi phạm chức năng của cơ thể, tình trạng tê liệt spastic cũng đi kèm với hầu hết các trường hợp do các rối loạn khác, bao gồm rối loạn ý thức, thị giác, nghe, nói, chú ý và hành vi.

Dấu hiệu đầu tiên của tình trạng tê liệt và yếu tố chính ngăn cản sự đổi mới chức năng vận động là co cứng. Spasticity thể hiện bản thân nó như hypertonicity và co bóp không tự nguyện trong cơ bắp bị ảnh hưởng. Chữ viết tắt xảy ra ở những cơ trước đây đã được kiểm soát có ý thức. Lần đầu tiên sau khi bị thương tích hoặc sau khi bị một tủy sống ở trạng thái sốc, và các tín hiệu não thông qua trang web này không lây truyền. Các phản xạ trong gân không được tìm thấy. Với sự phân tán của các phản ứng sốc, họ tiếp tục, nhưng chức năng thường bị bóp méo.

Cơ bắp ở trạng thái căng thẳng, dày đặc, trong các chuyển động thụ động, cảm giác kháng cự, đôi khi có thể vượt qua được với nỗ lực. Sự co dãn như vậy xuất phát từ giai điệu phản xạ cao và sự phân bố của nó không đồng đều, dẫn đến những hợp đồng điển hình. Tê liệt như vậy là dễ dàng để nhận ra. Thường thì một tay bị ép vào cơ thể và uốn cong ở khuỷu tay, cổ tay và ngón tay cũng uốn cong. Chân không lõm, chỉ có bàn chân uốn và sock nhìn vào bên trong.

Hyperreflexia là một dấu hiệu khác của sự hiếu động ở tủy sống. Gân chức năng phản xạ được nâng cao, thể hiện không ít phiền toái nhỏ nhỏ: Diện tích làm việc phản xạ trở nên phong phú: một phản xạ gọi và với khu vực thông thường của ông và các khu vực lân cận. Mặt và phản xạ da, trái lại, làm suy yếu hoặc biến mất hoàn toàn.

Các động tác đồng thời (chúng còn được gọi là synkinesis) có thể tự xuất hiện trong các cánh tay và chân bị ảnh hưởng, ví dụ như khi các cơ khỏe mạnh hợp đồng. Hiện tượng này được giải thích bởi khuynh hướng lan truyền xung lực trong tủy sống sang các phân đoạn lân cận, thường được giới hạn trong công việc của vỏ não. Với tình trạng tê liệt spastic, các xung lực lan truyền với lực lớn hơn dẫn đến sự xuất hiện của những "cơn co thắt" bổ sung, không tự nguyện trong cơ bắp bị ảnh hưởng.

Phản xạ bệnh lý là những triệu chứng chính và vĩnh viễn của chứng liệt não. Đặc biệt đề cập đến nên được thực hiện phản xạ của bàn chân trong liệt spastic liệt của các chân: các triệu chứng của Babinsky, Rossolimo và Bekhterev thường xuất hiện. Các phản xạ bệnh lý khác trên bàn chân ít gặp hơn. Những hiện tượng trên bàn tay bị tê liệt không được tiết lộ, và do đó không có dữ liệu về chúng. Nếu chúng ta nói về các phản xạ bệnh lý trên cơ mặt, họ nói về các tổn thương song phương ở vỏ não, trong thân não hoặc trong bộ phận dưới vỏ bọc.

Chẩn đoán liệt tê liệt

Chẩn đoán phân biệt liệt co giật có tính đến các triệu chứng và kết quả của các phân tích và nghiên cứu.

Tại buổi tư vấn, nhà thần kinh học khám nghiệm bệnh nhân: chú ý đến vị trí của cơ thể, các chức năng vận động, căng cơ, kiểm tra phản xạ.

Để loại trừ các điều kiện khác có cùng các triệu chứng - một khối u trong não hoặc chứng loạn dưỡng cơ - các nghiên cứu được tiến hành bằng cách sử dụng dụng cụ và chẩn đoán trong phòng thí nghiệm:

• Xét nghiệm máu;
• X-quang sọ;
• Chụp cắt lớp vi tính của đầu và cột sống;
• Hình ảnh cộng hưởng từ của não và xương sống;
• Siêu âm Neuron.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Điều trị liệt tê liệt

Thuốc giãn cơ làm giảm cơ bắp thịt. Tùy thuộc vào cơ chế hoạt động, các chất làm giãn các hoạt động trung tâm và ngoại vi được phân lập. Thực tiễn cho thấy việc sử dụng thuốc giãn cơ thường dẫn đến hậu quả và biến chứng không mong muốn. Để làm giãn cơ, ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương và thường được sử dụng để loại trừ các triệu chứng tê liệt tê liệt, bao gồm baclofen, sirdalud, diazepam.

Baclofen - tương tự như axit gamma-aminobutyric, có liên quan đến sự ức chế presynaptic của các tín hiệu. Thuốc ức chế phản xạ synapse và chức năng của các gamma-efferents. Thuốc dễ dàng vượt qua hàng rào máu-não. Hiệu quả tốt nhất được đưa ra với hình dạng spasticity tủy sống: thuốc không chỉ làm giảm hyperton và co thắt cơ cơ vận động, mà còn có một tác dụng có lợi trên công việc của các cơ quan vùng chậu. Nếu bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi não, baclofen có thể ảnh hưởng đến khả năng tập trung và nhớ. Người lớn kê toa thuốc ở liều 10-15 mg mỗi ngày, liều lượng được chia thành 2-3 lần nhập viện. Sau đó, liều lượng dần dần tăng lên 5-15 mg cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn. Thông thường liều lượng sẽ thay đổi từ 30 đến 60 mg mỗi ngày. Tác dụng phụ có thể xảy ra khi dùng baclofen - sự suy giảm sức mạnh, huyết áp thấp, mất thẩm mỹ - biến mất với việc giảm liều. Liều dùng của thuốc nên giảm dần: một sự hủy bỏ sắc nét có thể gây co giật và ảo giác. Các nghiên cứu về sự an toàn của baclofen trong điều trị tình trạng tê liệt thời thơ ấu vẫn chưa có, vì vậy trẻ em được chỉ định thận trọng.

Sirdalud (tizanidine) ảnh hưởng một cách có chọn lọc ảnh hưởng đến các polysynaptic con đường của tủy sống. Nó làm giảm sản xuất amino axit, có tác dụng kích thích, do đó tần suất các tín hiệu thú vị đối với các tế bào thần kinh của tủy sống giảm. Về hiệu quả của việc giảm cao huyết áp, sirdalud tương tự như baclofen, nhưng nó có khả năng dung nạp tốt hơn và cho kết quả, cả ở tê liệt trung bình và tê liệt tủy sống. Người lớn được kê toa với liều 2 mg mỗi ngày (phân phối cho 2-3 liều) và tăng liều hàng ngày thêm 12-14 mg (phân phối cho 3-4 liều). Trong điều trị sirdalude, các phản ứng phụ có thể xảy ra: giảm nhẹ áp lực, giảm sức mạnh, rối loạn giấc ngủ.

Diazepam (hoặc valium) làm mềm tác dụng của axit gamma-aminobutyric, gây ức chế trước các dấu hiệu và sự ức chế phản xạ cột sống. Lý do chính tại sao diazepam không được sử dụng rộng rãi là tác dụng an thần đã được đánh dấu của nó và ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng nhận thức. Tiếp nhận của nó bắt đầu với liều 2 mg mỗi ngày và dần dần tăng lên đến 60 mg mỗi ngày, phân phối cho 3-4 liều.

Để các chất làm giãn cơ, cho kết quả trong spasticity của tủy sống, đề cập đến dantrolene. Thuốc hoạt động trên phức hợp actinomyosin, chịu trách nhiệm co lại cơ. Do tác dụng của dantrolene từ lưới lưới sarcoplasmic, canxi được thải ra ít hơn, điều này làm giảm sự co bóp của mô cơ. Dantrolen không can thiệp vào cơ chế tủy sống điều chỉnh sự căng cơ. Nó ảnh hưởng đến các sợi của cơ bắp mạnh hơn, đến mức độ lớn hơn làm giảm các biểu hiện của phản xạ phasic và đến một mức độ nhất định - bổ.

Kết quả tốt nhất được đưa ra trong điều trị spasticity của nguồn gốc não (tê liệt sau khi đột qu,, bại não) và hơi ảnh hưởng đến chức năng nhận thức. Việc chấp nhận thuốc bắt đầu với liều lượng nhỏ 25-50 mg mỗi ngày, sau khi tăng liều lên 100-125 mg. Hậu quả và biến chứng liên quan đến việc dùng dantrolene: sự suy giảm sức mạnh, chóng mặt và buồn nôn, sự hỏng hóc của hệ tiêu hóa. Trong 1 trong 100 trường hợp, bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương gan, do đó không nên dùng dantrolene với bệnh gan mạn tính. Thuốc cũng có chống chỉ định trong sự vi phạm của tim.

Việc lựa chọn thuốc để điều trị chứng tê liệt là do nguồn gốc của bệnh, mức độ tăng trương lực cơ và các đặc điểm của cơ chế hoạt động của mỗi loại thuốc.

Ngoài các loại thuốc mô tả, cũng cho thấy việc tiếp nhận thuốc tăng cường hoạt động: vitamin B, thuốc chuyển hóa và thuốc kích hoạt lưu thông máu.

Điều trị vật lý trị liệu

Trong các phương pháp vật lý trị liệu, ứng dụng cục bộ của lạnh hoặc, ngược lại, nhiệt, cũng như sự kích thích điện của dây thần kinh ngoại vi là phổ biến.
Ứng dụng lạnh cục bộ giúp giảm phản xạ tăng lực của gân, làm tăng biên độ di động khớp, và cải thiện công việc của cơ phản kháng. Cao huyết áp tăng huyết áp giảm trong một thời gian ngắn, rất có thể là do sự giảm tính tạm thời của thụ thể trên da và dẫn truyền thần kinh trì hoãn. Một kết quả tương tự là sử dụng thuốc gây tê tại chỗ. Để đạt được hiệu quả tốt nhất, các ứng dụng đá được áp dụng trong 20 phút hoặc lâu hơn. Quá trình điều trị là 15-20 thủ tục.

Ứng dụng nhiệt địa phương cũng nhằm làm giảm sự tăng trương cơ. Để làm điều này, sử dụng các ứng dụng của parafin hoặc ozocerite, được chồng lên dưới dạng dải rộng, găng tay, vớ. Vào thời điểm này, bệnh nhân cần phải có một vị trí mà cơ thể bị ảnh hưởng trải dài càng tốt. Nhiệt độ của ozocerite hoặc parafin phải nằm trong khoảng 48-50 độ, thời gian sử dụng là 15-20 phút. Quá trình trị liệu là 15-20 ứng dụng. Khi thực hiện các ứng dụng ấm áp ở bệnh nhân có xu hướng tăng áp lực động mạch, cần theo dõi áp lực.

Việc sử dụng điện lần đầu tiên được sử dụng để điều trị chứng co giật trong một thời gian dài - khoảng 150 năm trước đây. Ngày nay, để loại bỏ cơ chế tăng trương lực, bề mặt, dưới da, điện cực gây tê ngoài màng cứng, và thậm chí là cấy ghép. Sự mô phỏng điện thần kinh của dây thần kinh ngoại vi thường được sử dụng trong tình trạng tê liệt khớp chân ở vị trí đứng, với sự đi bộ và gắng sức của cơ thể. Điện cực trên bề mặt hiệu quả trong điều trị bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi tê liệt do đột qu..

Cơ chế kích thích điện là do điều chế neurotransmitter ở mức độ của một số vị trí nhất định. Âm thanh giảm trong một thời gian ngắn - nghĩa đen, trong vài giờ. Các tham số điện cực được chọn có tính đến các nguyên nhân, vị trí tổn thương và giai đoạn liệt. Khi spasticity được khuyến khích electro-gimmick của cơ phản kháng: tác động trên cơ co cứng có thể dẫn đến một giai điệu mạnh mẽ hơn. Thường thì điện cực được thực hiện với dòng điện tần số cao: dòng điện tần số thấp gây kích ứng da mạnh và có thể gây đau đớn, cũng làm tăng tính hypertonicity.

Massage

Massage đặc biệt với liệt tê liệt được thiết kế để thư giãn các cơ với tăng huyết áp càng nhiều càng tốt. Vì vậy, kỹ thuật massage được giảm để vuốt ve, lắc, không chủ ý và không khởi động không thường xuyên. Các thủ thuật sắc nét gây ra đau, ngược lại, dẫn đến sự gia tăng âm điệu. Ngoài massage cổ điển, họ chuyển sang phương pháp acupressure. Kỹ thuật phanh của loại xoa bóp này được thực hiện với việc từng bước tạo ra áp lực ngón tay trên một số điểm nhất định. Khi áp suất tối ưu đạt được, ngón tay được giữ trong một thời gian, và sau đó áp suất giảm dần cho đến khi nó dừng lại hoàn toàn. Làm việc với mỗi điểm kéo dài từ 30 giây đến 90 giây.

Tập luyện thể dục trị liệu

Liệu pháp tập thể dục cho liệt tê liệt bao gồm các bài tập được thiết kế để thư giãn các cơ, để ngăn chặn sự đồng bộ bệnh lý, và để phát triển khả năng mở rộng của cơ bắp bị ảnh hưởng. Sự giãn cơ vừa phải giúp giảm một chút thời gian và tăng khả năng di chuyển của khớp. Cơ chế ảnh hưởng của các bài tập này không được hiểu đầy đủ. Có thể các bài tập ảnh hưởng đến các đặc tính cơ học của hệ thống xương và điều chế sự truyền dẫn synap. Âm thanh giảm xuống trong một thời gian ngắn, vì vậy người chơi kinesitheater cố gắng tận dụng thời gian này để làm việc trên những phong trào đó có giới hạn spasticity.

LFK với tê liệt co thắt có đặc điểm riêng của nó:

• Buổi họp phải bị đình chỉ nếu cơ bắp tăng lên trên mức ban đầu;
• không để phát sinh synkineses, làm việc trên đồng thời phong trào, nơi có hơn một phần là tham gia, nó chỉ được thực hiện khi chuyển động tỉ mỉ trong một doanh đơn (ông lần đầu tiên được phát triển theo cùng một hướng và máy bay, bước tiếp theo - trong khác nhau);
• thực hiện các quy tắc của khối lượng "một phần" - công việc trên cơ ở giai đoạn ban đầu được thực hiện trong một khu vực biên độ nhỏ, và chỉ khi cơ đủ mạnh, biên độ tăng lên sinh lý;
• sự chuyển đổi sớm nhất có thể từ sự phát triển "trừu tượng" của cơ đến sự phát triển các kỹ năng cần thiết trong cuộc sống hàng ngày;
• Khi tập thể dục, hít phải được theo dõi: phải thống nhất, không khói, khó thở.

Nếu bạn dạy một bệnh nhân tập thể dục autogenic và nhập các yếu tố này vào một phiên liệu vật lý, kết quả tốt nhất sẽ đạt được.

Nội vi

Các chế phẩm vi lượng đồng căn nên được sử dụng trong giai đoạn phục hồi. Chúng sẽ giúp khôi phục lại chức năng dẫn truyền của xung thần kinh và hoạt động của các cơ quan vùng chậu. Các chế phẩm được lựa chọn bởi một homeopath có tính đến tình trạng của bệnh nhân, mức độ tổn thương và các bệnh kèm theo.

Hầu hết các loại thuốc này thường được sử dụng:

• Lachezis kích hoạt tuần hoàn máu trong não. Thuốc có hiệu quả nhất ở các cơn đột qu with với biểu hiện bên trái.
• Botrops cũng kích hoạt tuần hoàn máu, chống lại các cục máu đông, có hiệu quả ở tình trạng tê liệt bên phải.
• Lativi sativus được thể hiện bằng một lối đi co giật, khi đi bộ, đầu gối đánh vào nhau và không thể đi ra được với chéo hoặc, ngược lại, mở rộng chân ở tư thế ngồi.
• Nux vomica cải thiện sự dẫn truyền xung lực của não, cho thấy những kết quả đáng chú ý trong tình trạng tê liệt trán của chân. Ảnh hưởng có lợi đối với hoạt động của các cơ quan vùng chậu.

Điều trị

Nếu các phương pháp điều trị khác đã không hiệu quả, khả năng mở rộng chức năng vận động của bệnh nhân thông qua phẫu thuật đang được xem xét. Khi quyết định thủ tục phẫu thuật, nhiều yếu tố được tính đến:

• Bao lâu hệ thần kinh bị ảnh hưởng. Để điều trị bằng phẫu thuật chỉ khi nào tất cả các phương pháp khôi phục chức năng của động cơ đã cạn kiệt (không sớm hơn sáu tháng sau đột qu and và một hoặc hai năm sau khi bị thương não).
• Bản chất của spasticity có thể được của hai loại - năng động hoặc tĩnh. Với chứng co giật năng động, giai điệu tăng trong quá trình vận động (ví dụ như đi chân trong khi đi bộ trong chứng bại não). Bản chất tĩnh liệt của chứng tê liệt xuất hiện như là kết quả của một sự gia tăng kéo dài của cơ bắp, gây ra sự hình thành của contractures, được thể hiện bằng nhau cả khi nghỉ ngơi và trong chuyển động. Đôi khi, để xác định tính chất của spasticity, nó là cần thiết để sử dụng các blockade của dây thần kinh với sự giúp đỡ của gây mê.
• Độ nhạy của chi, mức độ biến dạng của nó. Một hoạt động trên cánh tay hoặc chân có thể không tạo ra kết quả nếu bệnh nhân có khiếm khuyết rõ ràng trong khả năng thực hiện các chuyển động mục tiêu.
• Hư hỏng cho hệ thống cơ xương (gãy, rách, viêm khớp). Nếu những điều kiện này không được tính đến, tiên lượng thuận lợi cho can thiệp phẫu thuật có thể không được chứng minh.

Điều trị thay thế

Y học thay thế có trong kho vũ khí của nó để điều trị chứng co thắt:

• Một thìa cà phê của rễ nghiền nát của tảo cẩm thạch được pha với một cốc nước sôi. Sau một giờ, nước canh đã sẵn sàng. Nó được lọc và uống 1 muỗng canh đến 5 lần một ngày.
• Vịnh dầu. Để làm cho nó, 30 gram lá laurel được đổ 200 gram dầu hướng dương và được phép ủ trong nhiệt 55-60 ngày. Sau đó, dầu được lọc và đun sôi. Với dầu như vậy, các vùng bị ảnh hưởng được điều trị hàng ngày.
• Trà xanh, nếu được pha chế đúng cách, giúp phục hồi từ tê liệt do đột qu stroke.
• Nước rau củ cải xanh được chuẩn bị để tắm. Toàn bộ quá trình tắm là 20-30 thủ tục.

Các cơ bị mất ngủ được điều trị bằng thuốc mỡ dễ bay hơi. Nó được chuẩn bị rất đơn giản: rượu cồn và dầu hướng dương được trộn với tỉ lệ 1: 2. Để chuẩn bị thuốc mỡ, bạn có thể sử dụng ether, nhưng bạn không nên quên rằng nó dễ dàng sáng lên.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Điều trị thảo mộc

• Truyền thảo dược được chuẩn bị từ hoa chamomile (2 phần), chanh chanh (1 phần), hop nón (1 phần), gốc rễ cây ngải (1 phần). Uống 100ml ba lần một ngày trong nửa giờ trước bữa ăn.
• Truyền hoa của Arnica núi. Để làm điều này, 1 muỗng cà phê hoa đổ một ly nước sôi, và, sau khi pha một lúc, lọc. Uống 1 muỗng canh 3 lần một ngày. Arnika làm giảm khả năng kích thích, giúp giảm đau và chuột rút.
• Các hoa của cây keo trắng được sử dụng để làm thuốc nhuộm cho rượu. Nó chà xát các cơ bị ảnh hưởng. Để thực hiện các tincture, bạn cần 4 hoa bàn và 200 ml vodka. Sau một tuần, tincture được lọc và 1 muỗng cà phê là say rượu 3 lần một ngày.

Bao gồm trong phương pháp thay thế phức tạp điều trị chỉ có thể được sự chấp thuận của bác sĩ chăm sóc. Không nên lấy những quyết định độc lập trong những vấn đề như: tê liệt tê liệt là một căn bệnh nghiêm trọng đòi hỏi một cách tiếp cận tích hợp để điều trị để phục hồi chức năng vận động. Nếu bác sĩ, người thân và bệnh nhân cố gắng hết sức, trong nhiều trường hợp hoàn toàn chữa bệnh hoặc phục hồi một phần các chức năng bị mất là hoàn toàn có thể.

Phòng ngừa

Các biện pháp phòng ngừa chủ yếu là tê liệt là việc phòng ngừa bệnh, gây ra những hậu quả và biến chứng như vậy. Trước hết, nó liên quan đến bệnh của hệ thống tim mạch: liệt do hậu quả của đột qu is là trường hợp thường xảy ra nhất.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]