Thoát vị dạ dày

Thoát vị thành bụng là một khiếm khuyết phát triển của thành bụng trước trong đó các cơ quan bụng đi qua một khiếm khuyết ở thành bụng trước, thường nằm ở bên phải dây rốn bình thường.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dịch tễ học

Gastroschisis xảy ra với tần suất gần như bằng nhau ở bé trai và bé gái, với ưu thế nhẹ ở bé trai, với tần suất 3-4 trên 10.000 ca sinh sống. Hơn 70% trẻ em sinh non và bị teo cơ trước khi sinh.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nguyên nhân thoát vị thành bụng

Cho đến nay, chưa có yếu tố nào được xác định chắc chắn gây ra sự phát triển của gastroschisis. Theo giả thuyết, sự thoái triển sớm của tĩnh mạch rốn phải có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ và (kết quả là) các khuyết tật từ trung bì đến ngoại bì, và sự gián đoạn của quá trình hình thành đoạn xa của động mạch rốn mạc treo tràng - dẫn đến thiếu máu cục bộ của vùng quanh rốn bên phải và do đó, dẫn đến sự xuất hiện của khuyết tật quanh rốn. Quá trình thiếu máu cục bộ trong các cấu trúc được cung cấp bởi động mạch mạc treo tràng trên có thể là nguyên nhân không chỉ gây ra sự phát triển của một khuyết tật ở thành bụng trước mà còn làm cạn kiệt nguồn cung cấp máu của mạch máu này, do đó có thể xảy ra sự tái hấp thu của thành ruột với sự hình thành của chứng teo ruột, điều này giải thích sự kết hợp của gastroschisis với dị tật của ống ruột. Sự kết hợp của các bất thường của các cơ quan và hệ thống khác và các bất thường nhiễm sắc thể là cực kỳ hiếm gặp trong gastroschisis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Triệu chứng thoát vị thành bụng

Siêu âm thai phụ cho phép phát hiện khiếm khuyết phát triển khá sớm - ngay từ tuần thứ 12-15 của thai kỳ. Các vòng ruột nằm ngoài khoang bụng được xác định. Với chẩn đoán sớm bệnh thoát vị thành bụng, phụ nữ nên được kiểm tra cẩn thận và khá thường xuyên trong tương lai: trong tam cá nguyệt thứ hai của thai kỳ, siêu âm được thực hiện một lần một tháng, trong tam cá nguyệt thứ ba - hàng tuần.

Biểu hiện của thoát vị thành bụng là rõ ràng, và sau khi kiểm tra ban đầu trẻ sơ sinh, chẩn đoán không cần bất kỳ phương pháp nghiên cứu bổ sung nào. Các vòng lặp của ruột non và ruột già, dạ dày, ít gặp hơn - đáy bàng quang, ở bé gái - phần phụ và tử cung, ở bé trai trong một số trường hợp - tinh hoàn, nếu đến thời điểm sinh ra chúng không xuống bìu. Gan luôn nằm trong khoang bụng, được hình thành không chính xác. Các cơ quan thoát vị thành bụng có hình dạng đặc trưng: dạ dày và ruột giãn ra, mất trương lực, thành ống ruột bị thâm nhiễm, ruột non và ruột già nằm trên một mạc treo chung, có gốc hẹp - chiều rộng của nó tương ứng với đường kính của khuyết tật thành bụng trước - từ 2 đến 6 cm). Tất cả các cơ quan thoát vị thành bụng đều được phủ một lớp.

Ruột trong trường hợp thoát vị rốn hơi ngắn lại, chiều dài của ruột giảm 10-25% so với bình thường. Nước ối, là "chất nén" hóa học đối với màng thanh dịch của các cơ quan bị thoát vị rốn, gây ra tổn thương cho chúng - cái gọi là viêm phúc mạc hóa học. Màu sắc của lớp phủ fibrin của các cơ quan bị thoát vị rốn phụ thuộc vào đặc điểm của môi trường trong tử cung: từ đỏ sẫm đến vàng lục. Cần nhớ rằng cục máu đông fibrin này, theo quy luật, che giấu các cơ quan hoàn toàn khỏe mạnh. Quy trình khám phẫu thuật cho trẻ sơ sinh bị thoát vị rốn bao gồm siêu âm tim, siêu âm thần kinh. Để làm rõ vấn đề thông cơ học của ống ruột ở trẻ bị thoát vị rốn, cần phải rửa đại tràng bị thoát vị rốn trước khi phẫu thuật - sự hiện diện của phân su trong đại tràng cho thấy ruột thông.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Các hình thức

Gần đây, phân loại thoát vị thành bụng sau đây đã được áp dụng, cho phép lựa chọn con đường tối ưu cho việc mang thai và sinh nở, cũng như phẫu thuật để điều chỉnh khiếm khuyết.

• Dạng đơn giản của thoát vị thành bụng.
• Dạng phức tạp của thoát vị thành bụng - có hoặc không có mất cân đối nội tạng-bụng.

Những bệnh nhân có dạng bệnh phức tạp thường cần phải điều trị phẫu thuật theo từng giai đoạn.

[ 17 ], [ 18 ]

Điều trị thoát vị thành bụng

Giai đoạn trước khi nhập viện

Để ngăn ngừa trẻ bị lạnh, các cơ quan thông khí được che phủ ngay lập tức bằng băng gạc cotton vô trùng khô sau khi tiếp xúc, hoặc các cơ quan được đặt trong một túi nhựa vô trùng và sau đó được che phủ bằng băng gạc cotton. Nhiệt độ cơ thể được duy trì bằng cách đặt trẻ sơ sinh vào lồng ấp có nhiệt độ 37 °C và độ ẩm gần 100%. Một ống thông mũi dạ dày hoặc miệng dạ dày cố định nên được đặt ngay lập tức để ngăn ngừa hít phải dịch dạ dày và nhằm mục đích giảm áp suất dạ dày. Ống phải được mở trong suốt quá trình vận chuyển. Chỉ nên đặt nội khí quản cho các chỉ định riêng lẻ.

Bệnh nhân bị thoát vị thành bụng được bác sĩ hồi sức vận chuyển bằng xe hồi sức chuyên dụng được trang bị lồng ấp, thiết bị thở và thiết bị theo dõi chức năng của các cơ quan quan trọng. Trẻ phải được chuyển đến bệnh viện phẫu thuật ngay sau khi sinh.

Giai đoạn bệnh viện

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Trong bệnh viện chuyên khoa, nhiệm vụ chính của công tác chuẩn bị trước phẫu thuật là duy trì chức năng của các cơ quan quan trọng, bổ sung thể tích máu lưu thông, giảm tình trạng cô đặc máu, điều chỉnh các rối loạn chảy máu, ngăn ngừa hạ thân nhiệt ở trẻ, giảm mức độ mất cân bằng nội tạng - bụng bằng cách giảm áp lực đường tiêu hóa (ống thông dạ dày, rửa đại tràng).

Chuẩn bị trước phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ mất bù của tình trạng bệnh nhân, nhưng thường mất 2-3 giờ. Nó được coi là có hiệu quả nếu nhiệt độ cơ thể của trẻ tăng trên 36 °C và các thông số xét nghiệm được cải thiện (hematocrit giảm, nhiễm toan đã được bù).

Điều trị phẫu thuật

Gastroschisis chỉ có thể được điều trị bằng phẫu thuật. Hiện nay, các phương pháp điều trị phẫu thuật cho gastroschisis có thể được chia thành ba nhóm.

Phẫu thuật thẩm mỹ cơ bản toàn bộ thành bụng trước:

• truyền thống;
• phẫu thuật đưa các cơ quan bị tổn thương vào khoang bụng mà không cần gây mê (phẫu thuật Bianchon).

Nhai chậm quá trình nhai toàn bộ thành bụng trước:

• siloplasty - phẫu thuật tạo hình thành bụng trước:
• phẫu thuật ghép da - sử dụng các miếng vá làm từ vật liệu tổng hợp và sinh học.

Điều trị theo từng giai đoạn cho tình trạng tắc ruột đi kèm là phẫu thuật cắt bỏ ruột kết kèm đóng lỗ thông và phẫu thuật tạo hình thành bụng trước.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ mất cân đối giữa nội tạng và bụng và sự có hoặc không có dị tật kết hợp của ống ruột.

Phẫu thuật cắt bỏ triệt để nguyên phát là phương pháp được ưa chuộng nhất. Phương pháp này được thực hiện ở trẻ em không có sự mất cân đối nội tạng-bụng rõ rệt. Kỹ thuật điều trị không có bất kỳ đặc điểm nào đặc biệt và bao gồm việc nhúng các cơ quan bị cắt bỏ vào khoang bụng sau đó khâu từng lớp vết mổ. Khuyến cáo nên để lại phần dây rốn còn sót lại do rốn bị biến dạng.

Năm 2002, bác sĩ phẫu thuật người Anh A. Bianchi đã đề xuất một phương pháp thu nhỏ ruột thừa không cần gây mê, đưa ra chỉ định nghiêm ngặt và chứng minh được những ưu điểm của phương pháp này.

Chỉ định

Các trường hợp thoát vị thành bụng đơn độc không có sự mất cân đối giữa tạng và bụng và tình trạng ruột tốt (không có bao fibrin dày đặc) có thể phẫu thuật cắt bỏ ruột bị thoát vị mà không cần gây mê:

Thuận lợi

Không cần thở máy, gây mê, truyền dịch thể tích lớn, phục hồi đường đi qua đường tiêu hóa nhanh hơn (phân độc lập - vào ngày thứ 4-6), giảm số ngày nằm viện, có thể đạt được kết quả thẩm mỹ tuyệt vời. Quy trình được thực hiện trực tiếp tại khoa chăm sóc đặc biệt (trong điều kiện của trung tâm chăm sóc chu sinh hoặc khoa chăm sóc đặc biệt của bệnh viện phẫu thuật).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kỹ thuật hoạt động

Tiến hành kéo giãn phần còn lại của dây rốn và các vòng ruột bị biến dạng được nhúng vào khoang bụng mà không làm rộng thêm khuyết tật của thành bụng trước. Các mũi khâu riêng biệt hoặc trong da được áp dụng cho các cạnh của khuyết tật.

Trong trường hợp mất cân xứng tạng bụng nghiêm trọng, các phương pháp được sử dụng là sử dụng túi Teflon có lớp phủ silastic làm vật chứa tạm thời cho phần ruột không vừa với khoang bụng, được khâu hoặc cố định vào mép cân của khuyết tật thành bụng trước. Túi được lấy ra sau 7-9 ngày, thực hiện phẫu thuật thẩm mỹ thành bụng trước. Ngoài ra, nhiều miếng vá mô collagen-vicryl, tấm xenopericardial và màng cứng đã xử lý được sử dụng để điều trị thoát vị thành bụng có mức độ mất cân xứng tạng bụng cao. Vì các mô này gây ra sự tăng sinh dữ dội của mô liên kết của chính trẻ, nên trong hầu hết các trường hợp, khuyết tật thành bụng sẽ khép lại mà không hình thành thoát vị thành bụng.

Điều trị trẻ em bị thoát vị thành bụng và dị tật kết hợp của ống ruột gặp nhiều khó khăn đáng kể. Trong trường hợp teo ruột ở trẻ bị thoát vị thành bụng, nên áp dụng phương pháp tạo hậu môn nhân tạo ruột hoặc đại tràng kép ở mức độ teo ruột và sau đó đóng lại (vào ngày thứ 28-30).

Trong giai đoạn hậu phẫu, việc điều trị được thực hiện theo nhiều hướng: duy trì chức năng của các cơ quan và hệ thống quan trọng, phục hồi chức năng của đường tiêu hóa. Chương trình quản lý bệnh nhân hậu phẫu bao gồm các hoạt động sau.

• Hỗ trợ hồi sức (thở máy, chăm sóc tích cực, điều trị kháng khuẩn, miễn dịch, nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch từ ngày thứ 4 sau phẫu thuật).
• Giảm áp lực cho dạ dày và ruột.
• Kích thích nhu động ruột.
• Bắt đầu nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa.
• Liệu pháp enzyme và chế phẩm sinh học.

Trên cơ sở liệu pháp, trẻ thường bắt đầu tự đi ngoài vào ngày thứ 4-6 sau phẫu thuật và đến ngày thứ 12-15, đường tiêu hóa được phục hồi hoàn toàn, cho phép dinh dưỡng qua đường ruột bắt đầu và nhanh chóng đưa phân lên thể tích sinh lý.

Biến chứng

Các biến chứng trong giai đoạn hậu phẫu có thể được chia thành ba nhóm:

• huyết khối mạch máu mạc treo, hoại tử ruột do tăng áp lực ổ bụng quá mức:
• tắc ruột do dính trên nền chức năng chưa phục hồi của đường tiêu hóa:
• nhiễm trùng thứ phát, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dự báo

Tỷ lệ sống sót của trẻ em bị thoát vị thành bụng tại các trung tâm phẫu thuật sơ sinh lớn, nơi có nhiều kinh nghiệm trong điều trị bệnh lý này, đạt gần 100%. Trẻ em không tụt hậu so với các bạn cùng lứa về sự phát triển tâm vận động, học tập tại trường theo chương trình chung hoặc thậm chí theo chương trình có nghiên cứu chuyên sâu về các môn học và tham gia các hoạt động thể thao.

Do đó, thoát vị thành bụng là một khiếm khuyết hoàn toàn có thể khắc phục được và liệu pháp phục hồi hợp lý trong phần lớn các trường hợp có thể giúp bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và đảm bảo chất lượng cuộc sống cao.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]