Viêm amidan mủ: khi nào cần dùng kháng sinh

"Viêm amidan mủ" là tên gọi thông thường của viêm amidan do vi khuẩn, thường do liên cầu khuẩn nhóm A gây ra. Chỉ riêng mảng bám trên amidan không chứng minh được nguồn gốc vi khuẩn, vì tình trạng tương tự cũng có thể xảy ra với nhiễm trùng do vi-rút. Kháng sinh chỉ được chỉ định nếu nguyên nhân liên cầu khuẩn được xác nhận hoặc có khả năng cao là do vi khuẩn; nếu không, hiệu quả sẽ rất thấp, và tổn thương cũng như sức đề kháng của vi khuẩn sẽ tăng lên. [1]

Nguyên tắc chính: nếu có dấu hiệu rõ ràng của virus, không cần xét nghiệm và không chỉ định kháng sinh. Các dấu hiệu này bao gồm ho, sổ mũi, khàn giọng, viêm kết mạc và loét miệng. Nếu không có dấu hiệu virus và khám lâm sàng không phân biệt được chính xác giữa nhiễm virus và nhiễm khuẩn, cần xét nghiệm kháng nguyên nhanh hoặc nuôi cấy họng. [2]

Xét nghiệm nhanh hoặc nuôi cấy dương tính xác nhận viêm họng liên cầu khuẩn, và sau đó thuốc kháng sinh được kê đơn. Ở trẻ em có xét nghiệm nhanh âm tính, nên nuôi cấy vì chúng có nguy cơ mắc bệnh thấp khớp cấp tính cao hơn; ở người lớn, thường không cần nuôi cấy dự phòng. [3]

Thuốc kháng sinh làm giảm thời gian xuất hiện triệu chứng, giảm khả năng lây nhiễm và giảm khả năng biến chứng mủ. Hiệu quả tuyệt đối ở mức trung bình, do đó, ở những bệnh nhân có diễn biến nhẹ và khả năng nhiễm liên cầu khuẩn thấp, cần theo dõi sát sao và điều trị triệu chứng. [4]

Một lưu ý quan trọng: việc mang vi khuẩn liên cầu không triệu chứng thường không cần điều trị vì nguy cơ biến chứng là rất nhỏ và lợi ích của việc loại trừ vi khuẩn vẫn chưa được chứng minh. Các trường hợp ngoại lệ rất hiếm và được quyết định dựa trên từng cá nhân. [5]

Bảng 1. Khi nào thực sự cần dùng kháng sinh

Tình huống	Phải làm gì
Có những dấu hiệu rõ ràng của virus	Không cần xét nghiệm hay dùng kháng sinh, chỉ cần chăm sóc triệu chứng.
Không có dấu hiệu của vi-rút	Thực hiện xét nghiệm nhanh hoặc nuôi cấy
Kết quả xét nghiệm dương tính	Bắt đầu dùng kháng sinh
Xét nghiệm nhanh của trẻ cho kết quả âm tính.	Lấy mẫu nuôi cấy và xử lý nếu xác nhận có vi khuẩn.
Vận chuyển không có triệu chứng	Thông thường không điều trị
[6]

Chẩn đoán: Từ thang đo lâm sàng đến xét nghiệm xác nhận

Điểm lâm sàng, chẳng hạn như Centor hoặc FeverPAIN, được sử dụng để đánh giá nguy cơ ban đầu. Điểm thấp khuyến cáo tự chăm sóc; điểm trung bình khuyến cáo "hoãn đơn thuốc" và theo dõi; và điểm cao khuyến cáo xét nghiệm và thảo luận về phương pháp điều trị ngay lập tức. Điều này giúp giảm thiểu việc điều trị kháng sinh không cần thiết. [7]

"Tiêu chuẩn vàng" để xác nhận trong phòng thí nghiệm là nuôi cấy họng. Xét nghiệm kháng nguyên nhanh có độ đặc hiệu cao, nhưng độ nhạy khác nhau. Ở trẻ em, xét nghiệm nhanh âm tính được bổ sung bằng nuôi cấy; ở người lớn, xét nghiệm nhanh thường là đủ. [8]

Liệu pháp kháng sinh được bắt đầu sau khi xét nghiệm xác nhận hoặc trong trường hợp nặng với khả năng cao là do liên cầu khuẩn, mà không cần chờ kết quả nuôi cấy. Nếu được xác nhận, điều trị được bắt đầu càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong vòng vài ngày đầu, nhưng vẫn đảm bảo phòng ngừa sốt thấp khớp cấp tính nếu bắt đầu trong vòng 9 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng. [9]

Các đợt tái phát đòi hỏi phải loại trừ vật mang mầm bệnh và các tác nhân gây bệnh khác, bao gồm tụ cầu, vi khuẩn kỵ khí và liên cầu khuẩn nhóm C và G. Các chiến thuật trong những trường hợp này khác nhau và được lựa chọn riêng lẻ. [10]

Bảng 2. Thang điểm Centor và FeverPAIN: hướng dẫn thực hành

Dấu hiệu	Centor, điểm	SốtĐAU, điểm
Sốt trong vòng 24 giờ qua	1	1
Không ho	1	-
Mảng bám hoặc sung huyết nặng ở amidan	1	1
Đau hạch cổ trước	1	-
Các triệu chứng phát triển nhanh chóng trong vòng chưa đầy 3 ngày	-	1
Viêm amidan nặng	-	1
Mảng bám mủ	-	1
Không có sổ mũi hoặc ho	-	1
Giải pháp	Điểm thấp - tự lực; trung bình - quan sát và kiểm tra; cao - kiểm tra và có thể bắt đầu	Nguyên tắc giống nhau
[11]

Dòng đầu tiên: penicillin hoặc amoxicillin, liệu trình 10 ngày

Thuốc được lựa chọn để điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn đã được xác nhận ở trẻ em và người lớn là phenoxymethylpenicillin hoặc amoxicillin. Liệu trình điều trị cổ điển kéo dài 10 ngày, giúp tăng cường khả năng tiêu diệt mầm bệnh và giảm nguy cơ biến chứng. Liên cầu khuẩn nhóm A vẫn nhạy cảm với penicillin. [12]

Một phác đồ thay thế thuận tiện là một liều amoxicillin duy nhất 50 mg/kg mỗi ngày, tối đa 1000 mg, trong 10 ngày, hoặc 25 mg/kg hai lần mỗi ngày, tối đa 500 mg mỗi liều. Điều này giúp tuân thủ phác đồ dễ dàng hơn, đặc biệt là ở bệnh nhân nhi khoa. [13]

Trong thực hành ngoại trú, có thể tiêm một mũi benzathine benzylpenicillin duy nhất: đối với trẻ em cân nặng dưới 27 kg, tiêm 600.000 đơn vị một liều duy nhất; đối với trẻ em cân nặng từ 27 kg trở lên, tiêm 1.200.000 đơn vị một liều duy nhất. Phương án này thuận tiện trong trường hợp trẻ em tuân thủ kém và khó theo dõi việc tiêm thuốc. [14]

Bệnh nhân thường hết khả năng lây nhiễm trong vòng 12-24 giờ sau khi bắt đầu dùng kháng sinh phù hợp và không còn sốt. Có thể quay lại trường học và làm việc khi các điều kiện này được đáp ứng. [15]

Nếu bắt đầu điều trị muộn hơn 9 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, tác động đến nguy cơ mắc bệnh thấp khớp cấp tính sẽ giảm, do đó, điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân về thời điểm đến khám và xét nghiệm. [16]

Bảng 3. Dòng đầu tiên ở trẻ em và người lớn

Sự chuẩn bị	Liều lượng và thời gian sử dụng
Phenoxymethylpenicillin	Trẻ em: 250 mg, 2 hoặc 3 lần/ngày, trong 10 ngày. Người lớn: 250 mg, 4 lần/ngày hoặc 500 mg, 2 lần/ngày, trong 10 ngày.
Amoxicillin	50 mg/kg, uống một lần mỗi ngày trong 10 ngày, tối đa 1000 mg mỗi ngày. Hoặc 25 mg/kg, uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày, tối đa 500 mg mỗi liều.
Benzathine-benzylpenicillin	Dưới 27 kg 600.000 Đơn vị một lần. Trên 27 kg 1.200.000 Đơn vị một lần
[17]

Nếu bạn bị dị ứng penicillin: nên thay thế bằng loại thuốc nào và cần lưu ý điều gì?

Trong trường hợp không dung nạp penicillin mà không bị phản vệ, có thể sử dụng cephalosporin uống thế hệ đầu tiên, chẳng hạn như cephalexin hoặc cefadroxil, trong liệu trình 10 ngày. Trong trường hợp phản vệ, tránh dùng cephalosporin và sử dụng clindamycin hoặc macrolide. [18]

Clindamycin có hiệu quả chống lại liên cầu khuẩn nhóm A, nhưng có thể gây tiêu chảy và đòi hỏi liều lượng và thời gian điều trị nghiêm ngặt. Macrolide rất tiện lợi, nhưng khả năng kháng azithromycin và clarithromycin của liên cầu khuẩn thay đổi đáng kể tùy theo khu vực và thời gian, làm giảm khả năng dự đoán đáp ứng. [19]

Kháng penicillin chưa được xác định ở liên cầu khuẩn nhóm A, do đó, nếu không có dị ứng, các loại thuốc này vẫn là lựa chọn tối ưu. Đây là một chi tiết quan trọng khi lựa chọn liệu pháp ban đầu. [20]

Bảng 4. Các phác đồ thay thế cho bệnh dị ứng

Tình huống	Cơ chế
Dị ứng không có phản vệ	Cephalexin 20 mg/kg x 2 lần/ngày trong 10 ngày, tối đa 500 mg/liều. Hoặc cefadroxil 30 mg/kg x 1 lần/ngày trong 10 ngày, tối đa 1 g.
Phản vệ thực sự với beta-lactam	Clindamycin 7 mg/kg mỗi liều ba lần mỗi ngày trong 10 ngày, tối đa 300 mg mỗi liều
Lựa chọn cho trường hợp không dung nạp clindamycin	Azithromycin 12 mg/kg vào ngày đầu tiên, sau đó 6 mg/kg, ngày 1 lần, trong 4 ngày tiếp theo. Hoặc clarithromycin 7,5 mg/kg, ngày 2 lần, trong 10 ngày.
[21]

Các trường hợp đặc biệt: áp xe, tái phát, thanh thiếu niên và Fusobacterium

Đối với áp xe quanh amidan, dẫn lưu và kháng sinh bao phủ liên cầu khuẩn và vi khuẩn kỵ khí là phương pháp điều trị đầu tay. Phác đồ phù hợp bao gồm amoxicillin-clavulanate hoặc penicillin kết hợp với metronidazole. Clindamycin có thể được sử dụng trong trường hợp không dung nạp beta-lactam. Chuyển sang liệu pháp đường uống được thực hiện sau khi tình trạng ổn định. [22]

Ở thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi, một số trường hợp viêm amidan nặng có liên quan đến Fusobacterium necrophorum. Một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng là hội chứng Lemierre với huyết khối nhiễm trùng huyết ở tĩnh mạch cảnh trong. Sốt kéo dài, nhiễm độc nặng, đau cổ hoặc các dấu hiệu nhiễm trùng huyết cần phải nhập viện ngay lập tức, chẩn đoán hình ảnh và dùng kháng sinh phổ rộng đường tiêm có tác dụng bao phủ cả vi khuẩn kỵ khí. [23]

Các đợt tái phát sau liệu trình tiêu chuẩn là lý do để cân nhắc sử dụng penicillin benzathine tiêm bắp, cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ tai mũi họng và khả năng mang mầm bệnh. Trong một số trường hợp, amoxicillin-clavulanate hoặc clindamycin đã được sử dụng để loại trừ các trường hợp tái phát. [24]

Áp xe vùng hầu họng và cổ sâu thường là do nhiều loại vi khuẩn, vì vậy khi chuyển sang chế độ uống sau khi xuất viện, amoxicillin-clavulanate hoặc clindamycin trong thời gian quy định được sử dụng dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng. [25]

Bảng 5. Khi nào nên cân nhắc mở rộng phạm vi bảo hiểm và nhập viện

Tình huống	Chiến thuật
Nghi ngờ áp xe quanh amidan	Đánh giá tai mũi họng khẩn cấp, dẫn lưu, dùng amoxicillin-clavulanate hoặc penicillin cộng với metronidazole. Hoặc có thể dùng clindamycin.
Sốt dai dẳng, đau cổ và các dấu hiệu nhiễm trùng huyết ở thanh thiếu niên	Loại trừ hội chứng Lemierre, nhập viện, kháng sinh đường tiêm có phạm vi bao phủ kỵ khí
Tái phát thường xuyên sau liệu trình đúng	Xem xét benzathine penicillin, đánh giá các yếu tố mang mầm bệnh và tại chỗ
[26]

Giảm triệu chứng và những gì đã được chứng minh là có hiệu quả

Cơ sở của liệu pháp triệu chứng bao gồm giảm đau và hạ sốt đầy đủ, uống nhiều nước, nghỉ ngơi và nếu cần, viên ngậm sát trùng và thuốc gây tê tại chỗ. Với kháng sinh, bệnh nhân thường không còn khả năng lây nhiễm trong vòng 12-24 giờ sau khi nhiệt độ trở lại bình thường. [27]

Một liều dexamethasone duy nhất được thêm vào liệu pháp tiêu chuẩn đã được chứng minh là có thể đẩy nhanh quá trình giảm đau ở người lớn trong một số nghiên cứu, nhưng khuyến nghị này còn yếu và quyết định được cá nhân hóa dựa trên hồ sơ an toàn của bệnh nhân. Việc sử dụng thường xuyên không được hỗ trợ. [28]

Thuốc kháng sinh không được chỉ định cho viêm họng do virus và không rút ngắn thời gian điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, cơn đau cấp tính liên quan đến viêm họng do virus "đơn giản" sẽ khỏi trong vòng khoảng một tuần nếu được chăm sóc hỗ trợ. [29]

Điều quan trọng là phải giải thích cho bệnh nhân về các "dấu hiệu cảnh báo": đau và cứng hàm tăng dần, đau và sưng nghiêm trọng ở một bên, chảy nước dãi do không nuốt được, suy nhược nghiêm trọng, khó thở, đau cổ, sốt dai dẳng và tình trạng trở nên tồi tệ hơn sau khi cải thiện trong thời gian ngắn. Những tình huống này cần được đánh giá trực tiếp khẩn cấp. [30]

Bảng 6. Chăm sóc triệu chứng

Phương hướng	Sử dụng cái gì
Đau và sốt	Paracetamol hoặc thuốc chống viêm không steroid trừ khi có chống chỉ định
Mất nước	Chế độ uống, nếu cần thiết, dung dịch bù nước
Quỹ địa phương	Viên ngậm sát trùng, thuốc gây tê tại chỗ dùng trong thời gian ngắn
Lựa chọn gây tranh cãi	Liều duy nhất dexamethasone cho người lớn bị đau dữ dội, theo chỉ định của bác sĩ
Phòng ngừa lây lan	Chế độ ăn uống tại nhà cho đến khi nhiệt độ trở lại bình thường và ít nhất 12-24 giờ sau khi bắt đầu dùng thuốc kháng sinh
[31]

Các lỗi thường gặp và vấn đề bảo mật

Sai lầm 1. Kê đơn amoxicillin cho bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Trong trường hợp nhiễm virus Epstein-Barr, aminopenicillin thường gây phát ban nặng. Nếu lâm sàng có bệnh bạch cầu đơn nhân, nên tránh dùng ampicillin và amoxicillin. [32]

Sai lầm 2. Sử dụng macrolide theo kinh nghiệm mà không xem xét đến khả năng kháng thuốc. Khả năng kháng azithromycin và clarithromycin của liên cầu khuẩn nhóm A khác nhau, do đó, những loại thuốc này được sử dụng trong trường hợp dị ứng beta-lactam, hiểu được nguy cơ không hiệu quả. [33]

Sai lầm 3. Liệu trình quá ngắn. Đối với viêm họng liên cầu khuẩn đã được xác nhận, phác đồ điều trị tiêu chuẩn vẫn là 10 ngày dùng thuốc uống hoặc một liều duy nhất benzathine penicillin. Việc ngừng thuốc sớm làm tăng nguy cơ tái phát. [34]

Lỗi 4. Điều trị người mang mầm bệnh. Nếu không có triệu chứng và tình trạng bình thường, thường không cần điều trị để “xóa bỏ” trạng thái người mang mầm bệnh. [35]

Sai lầm 5. Bỏ qua việc xét nghiệm. Khi không có dấu hiệu nhiễm virus, không nên điều trị "bằng mắt". Việc xác nhận bằng xét nghiệm sẽ làm tăng độ chính xác của đơn thuốc và giảm các liệu trình không cần thiết. [36]

Bảng 7. Các giải pháp thay thế an toàn trong những trường hợp đặc biệt

Hoàn cảnh	Những điều cần cân nhắc
Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng	Tránh dùng ampicillin và amoxicillin vì nguy cơ phát ban
Phản vệ thực sự với penicillin	Clindamycin hoặc macrolide, có tính đến khả năng kháng thuốc tại chỗ
Tuân thủ thấp	Benzathine penicillin, dùng một lần dưới sự giám sát của bác sĩ
Tái phát của bệnh tiềm ẩn	Chiến thuật cá nhân với bác sĩ tai mũi họng
[37]

Một lời nhắc nhở nhanh về liều lượng và thời gian sử dụng

Ở trẻ em và người lớn được xác định bị viêm họng do liên cầu khuẩn, điều trị đầu tay là phenoxymethylpenicillin hoặc amoxicillin trong 10 ngày; một lựa chọn thay thế là một liều benzathine penicillin duy nhất. Trong trường hợp dị ứng không có phản vệ, có thể dùng cephalexin hoặc cefadroxil trong 10 ngày; trong trường hợp phản vệ, có thể dùng clindamycin hoặc macrolide, có tính đến tình trạng kháng thuốc. Bắt buộc phải theo dõi diễn biến bệnh trong vòng 48-72 giờ. [38]

Bảng 8. Tóm tắt các phác đồ điều trị

Đường kẻ	Ví dụ về sơ đồ
Dòng đầu tiên	Phenoxymethylpenicillin trong 10 ngày. Amoxicillin trong 10 ngày. Benzathine penicillin một lần.
Dị ứng không có phản vệ	Cephalexin hoặc cefadroxil 10 ngày
Phản vệ với beta-lactam	Clindamycin 10 ngày. Azithromycin 5 ngày. Clarithromycin 10 ngày.
Đối với áp xe và các dạng nặng	Dẫn lưu cộng với amoxicillin-clavulanate hoặc penicillin cộng với metronidazole; phương án thay thế: clindamycin
[39]