Điều trị bệnh cơ tim giãn nở

Mục tiêu chính của điều trị bệnh cơ tim giãn là: điều chỉnh suy tim mạn tính, sử dụng kịp thời thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu để phòng ngừa và điều trị biến chứng huyết khối tắc mạch trong trường hợp rung nhĩ, điều trị loạn nhịp tim, bao gồm cả loạn nhịp đe dọa tính mạng, cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng tuổi thọ cho bệnh nhân.

Bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn nên nhập viện nếu:

• các dấu hiệu mới được xác định của suy tim để làm rõ nguồn gốc của nó (bao gồm cả DCM);
• biến chứng của quá trình DCM với sự xuất hiện của rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng;
• suy tim tiến triển, không thể điều trị ngoại trú;
• xảy ra tình trạng suy mạch vành cấp, suy thất trái cấp (hen tim, phù phổi);
• thêm các biến chứng của CHF: viêm phổi, rối loạn nhịp tim, thuyên tắc hệ thống, v.v.;
• hạ huyết áp triệu chứng, ngất xỉu.

Nếu phát hiện các dấu hiệu của bệnh cơ tim giãn, bệnh nhân nên được khuyên bỏ rượu, hút thuốc và bình thường hóa cân nặng, hạn chế tiêu thụ muối ăn (đặc biệt trong trường hợp hội chứng phù nề). Hoạt động thể chất phù hợp với tình trạng của bệnh nhân cũng được khuyến cáo. Trong trường hợp phát triển ngoại tâm thu thất, cần loại trừ các yếu tố kích thích (cà phê, rượu, hút thuốc, đi ngủ muộn).

Điều trị bằng thuốc bệnh cơ tim giãn

Xét đến hội chứng lâm sàng hàng đầu trong bệnh cơ tim giãn là suy tim, cơ sở điều trị nên là kê đơn thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu. Thuốc ức chế men chuyển không chỉ làm tăng phân suất tống máu thất trái, tăng khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với hoạt động thể chất và trong một số trường hợp cải thiện nhóm chức năng của suy tuần hoàn mà còn cải thiện tuổi thọ, giảm tỷ lệ tử vong và tăng khả năng sống sót ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp. Do đó, thuốc ức chế men chuyển là thuốc đầu tay trong điều trị bệnh nhân CHF. Việc sử dụng các loại thuốc này được chỉ định ở tất cả các giai đoạn của suy tim có triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng cơ tim tâm thu.

Theo một số dữ liệu, thuốc chẹn beta cải thiện tiên lượng và tình trạng chung của bệnh nhân. Nên bắt đầu điều trị bằng liều nhỏ. Thuốc thuộc nhóm thuốc chẹn beta, ảnh hưởng đến hoạt động quá mức của hệ thống giao cảm thượng thận, đã cho thấy khả năng cải thiện huyết động và quá trình suy tim, có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim, giảm nhịp tim nhanh và ngăn ngừa rối loạn nhịp.

Việc điều trị suy tim phải được thực hiện theo Hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán và điều trị CHF.

Loạn nhịp thất ác tính là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong đột ngột do tim ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim giãn. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển, loạn nhịp chậm, thuyên tắc phổi và các mạch máu khác, và sự phân ly điện cơ có thể chiếm tới 50% các trường hợp ngừng tim. Nhóm công tác về tử vong đột ngột tại Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (2001) khuyến nghị sử dụng các dấu hiệu tử vong đột ngột sau đây ở bệnh cơ tim giãn:

• nhịp nhanh thất kéo dài (bằng chứng loại I);
• trạng thái ngất xỉu (bằng chứng loại I);
• giảm phân suất tống máu thất trái (bằng chứng loại IIa);
• nhịp nhanh thất không kéo dài (lớp bằng chứng IIB);
• gây ra nhịp nhanh thất trong quá trình kiểm tra điện sinh lý (bằng chứng loại III).

Trong trường hợp nhịp nhanh xoang, điều trị triệu chứng bằng thuốc chẹn beta hoặc verapamil, bắt đầu với liều tối thiểu.

Bệnh nhân bị ngoại tâm thu thất có nguy cơ tử vong đột ngột cao hơn, nhưng thuốc chống loạn nhịp không cải thiện tiên lượng ở những trường hợp không có triệu chứng được chẩn đoán là "DCM" hoặc chỉ có hồi hộp. Trong trường hợp có triệu chứng suy thất trái, thuốc chẹn beta được thêm vào điều trị. Trong trường hợp ngoại tâm thu thất cấp độ cao, amiodarone, sotalol và thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia được sử dụng.

Trong trường hợp có nhịp nhanh thất và các rối loạn huyết động quan trọng (ngất, tiền ngất, hạ huyết áp động mạch), nên cho rằng tiên lượng bệnh không thuận lợi. Nên kê đơn điều trị bằng amiodarone, giúp giảm tỷ lệ tử vong 10-19% ở những bệnh nhân có nguy cơ tử vong đột ngột cao và cũng cần cân nhắc đến nhu cầu cấy máy chuyển nhịp hoặc máy khử rung tim. Ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất dai dẳng và bệnh cơ tim giãn khi không thể ghép tim, phương pháp điều trị chính là cấy máy chuyển nhịp hoặc máy khử rung tim.

Lựa chọn phương pháp để ngăn chặn cơn nhịp nhanh thất kịch phát được xác định bởi tình trạng huyết động: nếu không ổn định, cần thực hiện chuyển nhịp đồng bộ (công suất xả 200 J). Với huyết động ổn định, khuyến cáo tiêm tĩnh mạch lidocaine (bolus + truyền liên tục). Nếu không có tác dụng, dùng amiodarone hoặc procainamide. Nếu nhịp nhanh thất vẫn tiếp diễn, cần thực hiện chuyển nhịp đồng bộ (công suất xả 50-100 J).

Trong rung nhĩ, các chiến thuật điều trị phụ thuộc vào dạng của nó (kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn). Do đó, trong sự phát triển của rung nhĩ kịch phát và sự hiện diện của nhịp thất thường xuyên, các dấu hiệu suy tim không đáp ứng nhanh với các tác nhân dược lý, cần phải sốc điện ngay lập tức. Thuốc hoặc sốc điện để phục hồi nhanh nhịp xoang được chỉ định ở những bệnh nhân mới phát hiện cơn rung nhĩ. Ở những bệnh nhân bị tim to, tức là DCM, việc phục hồi nhịp xoang trong rung nhĩ vĩnh viễn bị chống chỉ định. Nếu thuốc hoặc sốc điện không hiệu quả, cần thực hiện kiểm soát nhịp thất kết hợp với điều trị chống huyết khối [được chỉ định trong trường hợp rung nhĩ và rối loạn chức năng thất trái (suy tim mạn tính, phân suất tống máu thất trái dưới 35%). Để kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ vĩnh viễn, sự kết hợp giữa glycoside tim và thuốc chẹn beta có hiệu quả hơn.

Điều trị phẫu thuật bệnh cơ tim giãn

Điều trị phẫu thuật bệnh cơ tim giãn (ghép tim, tạo hình cơ tim, sử dụng tâm thất trái nhân tạo) được chỉ định khi thuốc không hiệu quả, nhưng hiếm khi được thực hiện, chủ yếu ở bệnh nhân trẻ và trung niên.

Ghép tim được chỉ định trong trường hợp suy tim tiến triển nặng dần và nếu DCM phát triển ở bệnh nhân dưới 60 tuổi.

Giải pháp thay thế chính cho việc ghép tim hiện nay là sử dụng các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn, được gọi là tâm thất nhân tạo.