Bệnh nấm Candida xâm lấn: bệnh nhiễm nấm Candida huyết và bệnh nấm Candida lan tỏa cấp tính

Candida spp là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây ra bệnh nấm xâm lấn trong ICU. Bệnh nấm candida xâm lấn thường xảy ra ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và được đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong cao (10-49%).

Các biến thể phổ biến nhất của bệnh nấm candida xâm lấn là bệnh nhiễm trùng huyết do nấm candida, bệnh nấm candida lan tỏa cấp tính (ADC) và viêm phúc mạc do nấm candida; các biến thể khác ít phổ biến hơn, thường ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cụ thể.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Các yếu tố nguy cơ gây bệnh nấm candida xâm lấn

Ở người lớn:

• nằm viện lâu dài trong phòng chăm sóc đặc biệt,
• sự xâm chiếm bề mặt lan rộng (>2 locus) với Candida spp,
• sử dụng kháng sinh phổ rộng, steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch,
• sử dụng CVC lâu dài,
• mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân,
• thủng hoặc điều trị phẫu thuật đường tiêu hóa,
• hoại tử tụy bị nhiễm trùng,
• dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn,
• thông khí phổi nhân tạo,
• truyền máu nhiều lần,
• bệnh tiểu đường và bệnh giảm bạch cầu trung tính nghiêm trọng.

Nhiễm nấm Candida spp trên bề mặt được phát hiện ở 40-80% bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt.

Ở trẻ sơ sinh:

• tuổi thai dưới 29 tuần,
• cân nặng khi sinh dưới 1500 g,
• điểm Apgar thấp,
• việc sử dụng kháng sinh từ nhóm carbapenem và glycopeptide,
• bệnh nấm candida lan rộng ở da và niêm mạc,
• sự xâm chiếm niêm mạc đường tiêu hóa của Candida spp.

Có tới 10% các trường hợp nhiễm trùng huyết do nấm candida và ADC có liên quan đến các đợt bùng phát nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện, có thể cần các biện pháp bổ sung (xác định nguồn lây nhiễm, kiểm tra bàn tay của nhân viên y tế, v.v.). Các nguồn chính của tác nhân gây bệnh là ống thông ở các mạch máu trung tâm, đường tiêu hóa và đường tiết niệu của bệnh nhân. Hầu như tất cả các bệnh nhân đều phát triển tình trạng nhiễm nấm Candida spp nông 5-6 ngày trước khi bị nhiễm nấm candida xâm lấn, thường là đa ổ.

Nhiễm trùng máu do Candida và bệnh nấm Candida lan tỏa cấp tính

Nhiễm nấm Candida huyết và nhiễm nấm Candida lan tỏa cấp tính (tức là nhiễm nấm Candida kết hợp với một ổ/ổ lan tỏa hoặc nhiều ổ lan tỏa) chiếm 75-90% trong số tất cả các trường hợp nhiễm nấm Candida xâm lấn. Nhiễm nấm Candida huyết và ADC thường phát triển nhất ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt, khoa huyết học và khoa ung thư, ở trẻ sinh non, ở những bệnh nhân bị bỏng lan rộng. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida huyết và ADC trong khoa chăm sóc đặc biệt dao động từ 2 đến 200 trên 1000 bệnh nhân nhập viện, tùy thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Khi nhiễm nấm Candida huyết và ADC xảy ra, khả năng tử vong trong quá trình nằm viện tăng gấp đôi, thời gian điều trị - tăng 3-30 ngày, chi phí điều trị - tăng 2-5 lần.

Phần lớn (93-97%) tác nhân gây bệnh nhiễm nấm candida và ODC là C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) và C. krusei (3-7%). Khoảng 3-7% tác nhân gây bệnh là C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, v.v. Phổ tác nhân gây bệnh nhiễm nấm candida và ODC ở các cơ sở y tế khác nhau rất khác nhau và phụ thuộc vào nhóm bệnh nhân, phương pháp điều trị và phòng ngừa được sử dụng, hiệu quả của các phương pháp kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện, v.v. Việc sử dụng thuốc chống nấm nhóm azole để phòng ngừa và điều trị theo kinh nghiệm dẫn đến giảm tỷ lệ C. albicans trong số các tác nhân gây bệnh nhiễm nấm candida xâm lấn. Ở trẻ sơ sinh nhẹ cân, phổ tác nhân gây bệnh nhiễm nấm candida và ODC khác đáng kể so với ở người lớn. Các loại được phát hiện thường xuyên nhất là C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) và C. tropicalis (5-15%), ít gặp hơn là C. glabrata, C. krusei, C. kefyr và C. guillermondii.

Các tác nhân gây bệnh nấm candida xâm lấn có khả năng kháng thuốc chống nấm cao hơn đáng kể so với các tác nhân gây bệnh nấm candida nông. Điều này phần lớn là do tỷ lệ Candida không phải albicans cao hơn trong số các tác nhân gây bệnh nấm candida xâm lấn, vì C albicans ít có khả năng kháng thuốc chống nấm hơn các loài Candida spp. khác (không phải albicans). Ngoài ra, khả năng kháng thuốc thứ cấp có thể phát triển do sử dụng thuốc chống nấm dự phòng hoặc theo kinh nghiệm.

[ 8 ], [ 9 ]

Triệu chứng của bệnh nấm candida xâm lấn

Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhiễm nấm candida không đặc hiệu và không khác với các triệu chứng của nhiễm trùng huyết do vi khuẩn. Nhiệt độ cơ thể tăng >38 °C, không đáp ứng với việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, được phát hiện ở 90-96% bệnh nhân, ARF - ở 15-21%, sốc nhiễm độc nhiễm trùng - ở 15-20%, dấu hiệu tổn thương các cơ quan khác nhau - ở 30-40%. Đó là lý do tại sao, để phát hiện kịp thời bệnh nhiễm nấm candida, tất cả các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ đều được kiểm tra để xác định các ổ phát tán, cấy máu nhiều lần và vật liệu từ các ổ đã xác định.

ODC xảy ra do sự lây lan qua đường máu của Candida spp. trong cơ thể. Với ODC, hầu như tất cả các cơ quan và mô của cơ thể đều có thể bị ảnh hưởng, nhưng thường gặp nhất là phổi, thận, cơ quan thị giác, não, tim, xương, da và mỡ dưới da tham gia vào quá trình bệnh lý.

Tổn thương thận xảy ra ở 5-20% bệnh nhân bị nhiễm nấm candida và thường đi kèm với sự phát triển của các ổ áp xe nhỏ. Bệnh nhân bị sốt, ớn lạnh, đau ở lưng dưới hoặc bụng, thay đổi trong phân tích nước tiểu. ARF phát triển ở 5-15% bệnh nhân bị nhiễm nấm candida.

Tổn thương hệ thần kinh trung ương phát triển ở 5-15% bệnh nhân mắc ODC. Ở người lớn, áp xe não xảy ra thường xuyên hơn, ở trẻ sơ sinh - viêm màng não. Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu (đau đầu, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn và các triệu chứng thần kinh khu trú).

Viêm nội tâm mạc do Candida phát triển ở 5-13% bệnh nhân ODC, viêm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim xảy ra ít thường xuyên hơn. Các yếu tố nguy cơ bổ sung là sự hiện diện của van tim hoặc mạch máu nhân tạo, nghiện thuốc tiêm. Các biểu hiện lâm sàng (sốt, hồi hộp, khó thở và đau ở vùng tim) và các dấu hiệu siêu âm không đặc hiệu và không khác với các triệu chứng của viêm nội tâm mạc do vi khuẩn.

Tổn thương da và mỡ dưới da được quan sát thấy ở 3-10% bệnh nhân mắc ODC, đặc trưng bởi sự xuất hiện của ban sẩn có đường kính 0,5-1,0 cm hoặc phát triển thành áp xe dưới da.

Suy giảm thị lực (viêm nội nhãn do nấm candida) phát triển ở 2-10% bệnh nhân mắc ODC. Đau dữ dội, suy giảm thị lực và mất thị lực là điển hình. Viêm võng mạc do nấm candida có thể là biến chứng muộn và phát triển sau các biểu hiện toàn thân của bệnh nhiễm nấm candida. Do đó, tất cả bệnh nhân mắc bệnh nhiễm nấm candida đều được khuyến cáo nên soi đáy mắt với giãn đồng tử trong quá trình khám ban đầu cho bệnh nhân và khi đánh giá hiệu quả điều trị.

Ở trẻ sơ sinh nhẹ cân, tỷ lệ nhiễm nấm Candida huyết và ODC dao động từ 2 đến 6%, nhưng tăng lên 12-32% ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Ở trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng khi sinh bình thường, bệnh nấm Candida xâm lấn rất hiếm gặp. Tùy thuộc vào thời điểm nhiễm trùng, bệnh nấm Candida bẩm sinh và mắc phải được phân biệt. Bệnh nấm Candida bẩm sinh được chẩn đoán từ những giờ đầu tiên sau khi sinh đến 6 ngày.

Bệnh nấm candida bẩm sinh là hậu quả của nhiễm trùng xuyên nhau thai hoặc nhiễm trùng theo chiều dọc (hướng lên) của thai nhi. Về mặt lâm sàng, bệnh nấm candida bẩm sinh và mắc phải có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương da và niêm mạc, nhiễm nấm candida huyết, ODC và nhiễm nấm candida xâm lấn ở nhiều cơ quan khác nhau. Nhiễm nấm candida da và niêm mạc thường được chẩn đoán vào tuần thứ hai của cuộc đời (dao động từ 6 đến 14 ngày) với tần suất từ 6 đến 8%. Nhiễm nấm candida da khi khám trông giống như phát ban lan tỏa ban đỏ giống như vết bỏng nông. Tổn thương niêm mạc - nhiễm nấm candida giả mạc cấp tính ở khoang miệng. Nhiễm nấm candida huyết và ODC thường được phát hiện trong giai đoạn từ 15 đến 33 ngày đầu đời. Các biểu hiện lâm sàng chính của nhiễm nấm candida huyết và ODC không đặc hiệu, không khác với nhiễm trùng huyết do vi khuẩn. Viêm màng não do nấm candida có tần suất cao là đặc trưng (10-40%); ít gặp hơn là thận, nội tâm mạc và các cơ quan thị giác bị ảnh hưởng.

Viêm phúc mạc do nấm Candida

Viêm phúc mạc do nấm Candida chiếm 10-15% trong tổng số các trường hợp nhiễm nấm Candida xâm lấn. Bệnh thường phát triển ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt hoặc là biến chứng của PD.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Các yếu tố rủi ro

Thủng đường tiêu hóa, hoại tử tụy nhiễm trùng, phẫu thuật bụng, PD Tần suất kháng thuốc của tác nhân gây viêm phúc mạc do nấm Candida với fluconazole là 15-20%, ở một số bệnh viện vượt quá 30%.

Triệu chứng

Các triệu chứng lâm sàng của viêm phúc mạc do nấm candida không có dấu hiệu cụ thể, ngoại trừ việc không có hiệu quả của liệu pháp kháng khuẩn. Ở 90-100% bệnh nhân, sốt kháng kháng sinh và các dấu hiệu khác của phản ứng viêm toàn thân được ghi nhận, cũng như sự hiện diện của dịch tiết mủ từ khoang bụng hoặc độ đục của dịch thẩm phân. Tỷ lệ sốc trong viêm phúc mạc do nấm candida vượt quá 15%. Ngoài ra, tỷ lệ nhiễm nấm candida huyết và ADC cao với tổn thương ở nhiều cơ quan và hệ thống là đặc trưng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện Candida spp trong dịch phúc mạc. Trong quá trình kiểm tra, cần loại trừ tổn thương ở các cơ quan và hệ thống khác. Tiêu chuẩn chẩn đoán là các dấu hiệu lâm sàng, nội soi hoặc xét nghiệm của viêm phúc mạc kết hợp với phát hiện Candida spp bằng kính hiển vi và/hoặc nuôi cấy dịch phúc mạc.

[ 17 ], [ 18 ]

Điều trị viêm phúc mạc do nấm candida

Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh và tình trạng của bệnh nhân. Cần phải tính đến tần suất kháng thuốc cao của các tác nhân gây bệnh viêm phúc mạc do nấm candida đối với fluconazole. Do đó, các loại thuốc có tần suất kháng thuốc thấp (caspofungin, amphotericin B) thường được kê đơn trước, và fluconazole được sử dụng sau khi xác định loại tác nhân gây bệnh và ổn định tình trạng của bệnh nhân. Việc sử dụng thuốc chống nấm được tiếp tục trong 2 tuần sau khi các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm của viêm phúc mạc biến mất. Chống chỉ định dùng amphotericin B trong phúc mạc do khả năng cao phát triển viêm phúc mạc do hóa chất. Điều kiện tiên quyết để điều trị thành công là can thiệp phẫu thuật, dẫn lưu khoang bụng, tháo ống thông cho PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Bệnh nấm Candida CNS

Nhiễm nấm Candida thần kinh trung ương có thể là biểu hiện của ADC hoặc biến chứng ở trẻ sinh non, nhẹ cân có yếu tố nguy cơ mắc bệnh nấm Candida xâm lấn, ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh có dẫn lưu não thất ổ bụng, người nghiện tiêm chích ma túy, v.v.

[ 22 ]

Triệu chứng của bệnh nấm Candida CNS

Quá trình bệnh thường kéo dài, lúc đầu các dấu hiệu của hội chứng tăng huyết áp - não úng thủy chiếm ưu thế, sau đó các triệu chứng khu trú mới được phát hiện.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện Candida spp trong dịch não tủy, hút từ áp xe não. Xác định loại tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm của nó với thuốc chống nấm. Kiểm tra lâm sàng chung của dịch não tủy cho thấy tình trạng tăng bạch cầu trung bình hỗn hợp, phân ly protein-tế bào. Trong quá trình kiểm tra, cần loại trừ tổn thương mô não, các cơ quan và hệ thống khác (MRI, CT, v.v.).

Tiêu chuẩn chẩn đoán: phát hiện nấm Candida spp bằng kính hiển vi và/hoặc nuôi cấy dịch não tủy, vật liệu từ áp xe não.

Sự đối đãi

Khi lựa chọn thuốc chống nấm, cần lưu ý đến loại tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm của tác nhân đó, tình trạng bệnh nhân, dược động học và dược lực học của thuốc. Fluconazole và voriconazole đi qua hàng rào máu não tốt. Nồng độ fluconazole trong dịch não tủy của bệnh nhân viêm màng não do nấm là 52-85% nồng độ trong huyết tương, còn voriconazole là khoảng 50%. Ngoài ra, voriconazole tạo ra nồng độ cao trong mô não. Itraconazole đi qua hàng rào máu não kém và tạo ra nồng độ rất thấp trong dịch não tủy. Amphotericin B đi qua hàng rào máu não kém; hiệu quả của nó trong điều trị viêm màng não do nấm được giải thích là do nồng độ cao trong màng não và tác dụng diệt nấm. Amphotericin B dạng liposome tạo ra nồng độ thấp trong dịch não tủy và nồng độ cao trong mô não. Nồng độ caspofungin trong dịch não tủy và mô não thấp.

Thuốc lựa chọn là voriconazole tiêm tĩnh mạch 6 mg/kg chia 2 lần vào ngày đầu tiên, sau đó là 4 mg/kg chia 2 lần, amphotericin B 0,7-1,0 mg/(kg x ngày). Fluconazole 6,0-12 mg/(kg x ngày) được kê đơn sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định và đã xác định được tác nhân gây bệnh nhạy cảm, amphotericin B liposome 3,0-5,0 mg/(kg x ngày) - nếu amphotericin B chuẩn không hiệu quả hoặc độc hại. Thời gian sử dụng thuốc chống nấm ít nhất là 4 tuần sau khi tất cả các dấu hiệu nhiễm trùng đã biến mất. Điều kiện tiên quyết để điều trị thành công là loại bỏ ống thông, ống dẫn lưu và các dụng cụ tương tự, và điều chỉnh ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Viêm nội tâm mạc do Candida, viêm màng ngoài tim và viêm tĩnh mạch

Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim và viêm tĩnh mạch do nấm Candida thường là biểu hiện của ODC. Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim và viêm tĩnh mạch do nấm Candida đơn độc hiếm khi xảy ra, chủ yếu ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tim, ở những người nghiện ma túy tiêm chích.

Triệu chứng

Biểu hiện lâm sàng của viêm nội tâm mạc do nấm tương tự như viêm nội tâm mạc do vi khuẩn: hình ảnh nghe tim thấy tổn thương van tim, suy tim tăng dần, sốt kháng kháng sinh. Van động mạch chủ và van hai lá bị ảnh hưởng trong tổn thương. Siêu âm tim cho thấy dấu hiệu viêm nội tâm mạc có mụn cóc. Viêm màng ngoài tim và viêm tĩnh mạch hiếm gặp, không có triệu chứng lâm sàng ngoại trừ việc không có tác dụng từ liệu pháp kháng khuẩn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện Candida spp trong vật liệu từ van tim bị ảnh hưởng, nội tâm mạc, v.v. Các phương pháp chẩn đoán huyết thanh chưa được phát triển. Ngoài ra, chẩn đoán được thiết lập khi phát hiện các dấu hiệu đặc trưng của tổn thương tim mạch ở những bệnh nhân bị nhiễm nấm candida và ODC. Trong quá trình kiểm tra, cần loại trừ tổn thương ở các cơ quan và hệ thống khác. Tiêu chuẩn chẩn đoán là các dấu hiệu lâm sàng và dụng cụ (echoCG, v.v.) của viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim hoặc viêm tĩnh mạch kết hợp với việc phát hiện Candida spp trong quá trình nuôi cấy máu, dịch màng ngoài tim hoặc trong quá trình kiểm tra mô học và nuôi cấy sinh thiết.

Sự đối đãi

Cơ sở điều trị là phẫu thuật cắt bỏ van tim bị nhiễm trùng, cắt bỏ các vùng bị ảnh hưởng của tĩnh mạch ngoại biên và màng ngoài tim kết hợp với sử dụng thuốc chống nấm trong thời gian dài. Lựa chọn tối ưu của liệu pháp chống nấm vẫn chưa được xác định. Caspofungin, amphotericin B hoặc fluconazole thường được kê đơn, tùy thuộc vào loại tác nhân gây bệnh và tình trạng của bệnh nhân. Thời gian sử dụng thuốc chống nấm thường là từ 2 đến 12 tháng, ít nhất 6 tuần sau khi điều trị phẫu thuật. Nếu không thể cắt bỏ các van bị ảnh hưởng, cần phải dự phòng tái phát suốt đời bằng fluconazole với liều 3 mg / (kg x ngày). Sau khi hoàn thành điều trị, chỉ định theo dõi bệnh nhân trong ít nhất 1 năm.

[ 30 ]

Viêm nội nhãn do nấm Candida

Viêm nội nhãn do Candida là tình trạng viêm màng trong của mắt do Candida spp gây ra với sự hình thành ổ áp xe trong thể thủy tinh. Viêm nội nhãn do Candida phát triển như một biến chứng ở 2-10% bệnh nhân mắc ODC. Viêm nội nhãn do Candida đơn độc hiếm khi xảy ra, ví dụ, khi sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch kéo dài hoặc ở người dùng thuốc tiêm.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hình ảnh lâm sàng

Các khiếu nại chính là giảm thị lực, đau mắt, sưng vừa phải mí mắt và kết mạc. Khám thấy phù giác mạc, mủ tiền phòng hoặc xuất tiết fibrin ở tiền phòng của mắt, các ổ màu trắng-vàng có rìa mờ trên võng mạc, đục thể thủy tinh khu trú hoặc khuếch tán. Tiến triển có thể dẫn đến viêm toàn nhãn, mất mắt và tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Chẩn đoán

Chẩn đoán thường được thiết lập bằng cách xác định những thay đổi đặc trưng trong quá trình soi đáy mắt ở những bệnh nhân bị nhiễm nấm candida huyết và ODC. Tổn thương riêng lẻ ở các cơ quan thị giác ít được phát hiện hơn. Trong những trường hợp như vậy, cần phải kiểm tra để xác định ổ phát tán ở các cơ quan khác. Tiêu chuẩn chẩn đoán là các dấu hiệu lâm sàng và soi đáy mắt của viêm nội nhãn kết hợp với việc phân lập Candida spp từ thể thủy tinh, máu hoặc các ổ phát tán khác.

Sự đối đãi

Cơ sở điều trị là sử dụng thuốc chống nấm lâu dài; trong trường hợp tổn thương thể thủy tinh, điều trị phẫu thuật có hiệu quả. Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh và tình trạng của bệnh nhân. Thời gian sử dụng thuốc chống nấm thường từ 6 đến 12 tuần. Hiệu quả của việc đưa thuốc chống nấm vào thể thủy tinh chưa được xác định.

[ 42 ]

Chẩn đoán bệnh nấm candida xâm lấn

Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện Candida spp. trong máu và các chất nền vô trùng thông thường khác. Các phương pháp chẩn đoán huyết thanh học chuẩn hóa chưa được phát triển. Ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ và nghi ngờ có các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhiễm nấm candida và ODC, các biện pháp chẩn đoán nên được thực hiện ngay lập tức. Cần phải xác định loại tác nhân gây bệnh, vì việc lựa chọn thuốc chống nấm phụ thuộc vào điều này. Việc đánh giá mức độ phổ biến của quá trình bệnh lý và xác định các ổ phát tán là rất quan trọng, vì điều này ảnh hưởng đến bản chất của phương pháp điều trị.

Phương pháp chẩn đoán:

• cấy máu nhiều lần trên môi trường chuyên dụng (Saburo, thạch wort) - 2 lần/ngày trong ít nhất 3 ngày,
• trung tâm của mảnh xa của ống thông nội mạch,
• kính hiển vi và nuôi cấy các chất nền sinh học (vật liệu từ hầu, nước tiểu, phân, dịch rửa phế quản, dịch tiết từ ống dẫn lưu và vết thương) để xác định mức độ xâm lấn bề mặt,
• Chụp CT hoặc chụp X-quang phổi,
• CT hoặc siêu âm ổ bụng,
• soi đáy mắt với sự giãn nở đồng tử,
• sinh thiết tổn thương,
• kính hiển vi, nuôi cấy, kiểm tra mô học của vật liệu sinh thiết,
• việc xác định bắt buộc loại mầm bệnh được phát hiện trong quá trình gieo bất kỳ chất nền sinh học nào vốn vô trùng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

• nhiễm trùng huyết do nấm candida - một lần phân lập duy nhất của Candida spp trong quá trình nuôi cấy máu lấy từ bệnh nhân có nhiệt độ cơ thể >38 °C hoặc các dấu hiệu khác của phản ứng viêm toàn thân,
• Bệnh nấm candida cấp tính lan tỏa - nhiễm nấm candida kết hợp với phát hiện Candida spp trong quá trình xét nghiệm mô học và/hoặc cấy vật liệu từ mô sâu (bao gồm mô dưới da) hoặc phát hiện Candida spp trong quá trình xét nghiệm mô học và/hoặc cấy vật liệu từ mô sâu của hai hoặc nhiều vị trí.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Điều trị bệnh nấm candida xâm lấn

Nếu phát hiện các dấu hiệu của bệnh nấm candida xâm lấn, liệu pháp chống nấm được bắt đầu ngay lập tức; chỉ dùng thuốc chống nấm muộn sau khi phân lập nhiều lần Candida spp từ máu và các chất nền khác làm tăng tỷ lệ tử vong. Thuốc điều trị bệnh nấm candida xâm lấn là caspofungin, fluconazole, voriconazole và amphotericin. Hiệu quả của các loại thuốc này trong bệnh nhiễm nấm candida máu và ODC dao động từ 66 đến 81%. Ketoconazole và itraconazole không được sử dụng do khả dụng sinh học thay đổi khi dùng đường uống. Tất cả bệnh nhân bị bệnh nấm candida xâm lấn được khuyến cáo nên loại bỏ sớm (thay thế) tất cả các ống thông nội mạch và các nguồn có thể gây bệnh khác (ống thông tiểu, ống thông tiểu, bộ phận giả, v.v.).

Một thành phần quan trọng của điều trị là loại bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ (ngừng hoặc giảm liều glucocorticoid, tối ưu hóa việc sử dụng thuốc kháng khuẩn, bù trừ bệnh đái tháo đường, v.v.).

Do hiệu quả chẩn đoán không đủ và tỷ lệ tử vong cao do bệnh nấm candida xâm lấn, liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm được sử dụng rộng rãi - kê đơn thuốc chống nấm cho những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh nấm candida xâm lấn cao trước khi có xác nhận xét nghiệm.

Việc lựa chọn thuốc chống nấm phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và độ tuổi của bệnh nhân, cũng như loại tác nhân gây bệnh và mức độ nhạy cảm của tác nhân đó với thuốc chống nấm.

Lựa chọn thuốc chống nấm để điều trị bệnh nấm candida máu, bệnh nấm candida lan tỏa cấp tính

Tình trạng bệnh nhân không ổn định (sốc, suy hô hấp co giật, v.v.)	Caspofungin tiêm tĩnh mạch 70 mg/ngày vào ngày 1, sau đó tiêm tĩnh mạch 50 mg/ngày vào những ngày tiếp theo, amphotericin B 0,6 mg/(kg x ngày), voriconazole tiêm tĩnh mạch 6 mg/kg chia làm 2 liều vào ngày 1, sau đó tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg chia làm 2 liều
Trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh rất thấp	Amphotericin B 0,6-1,0 mg/(kg ngày), fluconazole 5-12 mg/(kg ngày)
Loại tác nhân gây bệnh chưa được xác định.	Caspofungin tiêm tĩnh mạch 70 mg/ngày vào ngày 1, các ngày tiếp theo 50 mg/ngày tiêm tĩnh mạch amphotericin B 10 mg/(kg x ngày)
Tác nhân gây bệnh C. glabrata	Amphotericin B 0,8-1,0 mg/(kg x ngày), caspofungin tiêm tĩnh mạch 70 mg/ngày ngày đầu, những ngày tiếp theo 50 mg/ngày tiêm tĩnh mạch fluconazole 12 mg/(kg x ngày)
Tác nhân gây bệnh là C. krusei	Caspofungin tiêm tĩnh mạch 70 mg/ngày vào ngày 1, sau đó 50 mg/ngày tiêm tĩnh mạch vào những ngày tiếp theo, voriconazole tiêm tĩnh mạch 6 mg/kg chia làm 2 liều vào ngày 1 sau đó 4 mg/kg chia làm 2 liều
Tác nhân gây bệnh là C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazole 6,0 mg/(kg x ngày), caspofungin tiêm tĩnh mạch 70 mg/ngày vào ngày 1, 50 mg/ngày tiêm tĩnh mạch vào những ngày tiếp theo, voriconazole tiêm tĩnh mạch 6 mg/kg chia làm 2 liều vào ngày 1, sau đó 4 mg/kg chia làm 2 liều
Tác nhân gây bệnh C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazole 6,0 mg/(kg x ngày), amphotericin B 0,6 mg/kg/ngày, caspofungin tiêm tĩnh mạch 70 mg/ngày vào ngày 1, sau đó 50 mg/ngày tiêm tĩnh mạch vào những ngày tiếp theo, voriconazole tiêm tĩnh mạch 6 mg/kg chia làm 2 liều vào ngày 1, sau đó 4 mg/kg chia làm 2 liều

Ở những bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng, cũng như cho đến khi xác định được tác nhân gây bệnh, nên kê đơn thuốc chống nấm có nguy cơ kháng tác nhân gây bệnh thấp (ví dụ, caspofungin hoặc amphotericin B). Ở những bệnh nhân như vậy, không chỉ định sử dụng fluconazole do hoạt tính diệt nấm của thuốc và khả năng kháng tác nhân gây bệnh cao đối với fluconazole. Fluconazole được sử dụng sau khi tình trạng của bệnh nhân đã ổn định và tác nhân gây bệnh, thường nhạy cảm với fluconazole, đã được xác định (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Ở trẻ sơ sinh, hầu hết các tác nhân gây bệnh đều nhạy cảm với amphotericin B và fluconazole, và độc tính trên thận của amphotericin B thấp hơn ở người lớn. Các loại thuốc được lựa chọn là amphotericin B và fluconazole; khi sử dụng thuốc sau, cần lưu ý đến đặc điểm dược động học của trẻ sinh non. Fluconazole không được kê đơn cho những bệnh nhân đã từng dùng thuốc này để dự phòng. Nếu amphotericin B hoặc fluconazole không hiệu quả hoặc độc, có thể sử dụng caspofungin.

Ngoài ra, khi kê đơn thuốc chống nấm, cần phải tính đến tình hình dịch tễ học tại địa phương. Nếu tần suất phát hiện nấm Candida spp. không phải albicans cao trong một cơ sở y tế hoặc khoa, trước tiên sẽ kê đơn thuốc phổ rộng như caspofungin hoặc amphotericin B, sau đó sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định và xác định được tác nhân gây bệnh, sẽ kê đơn fluconazole. Việc lựa chọn thuốc cũng bị ảnh hưởng bởi liệu pháp dự phòng chống nấm trước đó hoặc liệu pháp theo kinh nghiệm. Nếu bệnh nhân đã dùng fluconazole hoặc itraconazole trước khi khởi phát bệnh nấm candida xâm lấn, sẽ kê đơn thuốc thuộc các nhóm khác, tức là caspofungin hoặc amphotericin B.

Hiệu quả của liệu pháp chống nấm khi không có tình trạng xấu đi nhanh chóng của bệnh nhân được đánh giá vào ngày thứ 4-7. Việc điều trị bệnh nấm candida và ODC không hiệu quả có thể là do tác nhân gây bệnh kháng thuốc chống nấm, sự xâm chiếm của ống thông tiểu và mạch máu, các bộ phận giả mạch máu hoặc van tim, tình trạng suy giảm miễn dịch dai dẳng, sự hiện diện của các ổ phát tán cần điều trị phẫu thuật (viêm nội tâm mạc, viêm tĩnh mạch, áp xe, v.v.). Đó là lý do tại sao, nếu điều trị ban đầu không hiệu quả, một loại thuốc chống nấm thuộc nhóm khác được kê đơn, có tính đến loại và độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh, bệnh nhân được khám lại để xác định các ổ phát tán, loại bỏ các nguồn nhiễm trùng có thể xảy ra và nếu cần, tiến hành điều trị phẫu thuật.

Liệu pháp chống nấm được tiếp tục trong ít nhất 2 tuần sau khi tất cả các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nấm candida xâm lấn biến mất và phát hiện lần cuối.

Candida spp trong máu và nuôi cấy chất nền sinh học từ các tổn thương. Sau khi hoàn tất điều trị, cần theo dõi ít nhất 2 tháng để loại trừ khả năng xuất hiện các ổ phát tán muộn theo đường máu, bao gồm viêm võng mạc, viêm tủy xương, v.v.

Phòng ngừa bệnh nấm candida xâm lấn bằng thuốc kháng nấm

Việc sử dụng thuốc chống nấm để phòng ngừa ban đầu bệnh nấm candida xâm lấn chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (ít nhất 10%) mắc biến chứng này. Tỷ lệ mắc bệnh nấm xâm lấn chỉ giảm khi sử dụng thuốc chống nấm toàn thân dự phòng với liều lượng thích hợp (ví dụ, fluconazole) và việc sử dụng polyene uống không hấp thu (nystatin, natamycin, levorin) là không hiệu quả.

Việc sử dụng dự phòng fluconazole liều thấp, cũng như dự phòng bằng thuốc chống nấm ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn thấp, là vô ích và có hại, vì chúng dẫn đến các tác dụng phụ và tương tác thuốc, góp phần lựa chọn các tác nhân gây bệnh kháng thuốc chống nấm và làm tăng chi phí điều trị.

Ngoài việc sử dụng thuốc chống nấm, một điều kiện quan trọng để giảm tỷ lệ mắc bệnh nấm candida xâm lấn là tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc vô trùng (bao gồm rửa tay kỹ lưỡng), chăm sóc tối ưu ống thông mạch máu và tiết niệu, và sử dụng đủ thuốc kháng khuẩn.

Không chỉ định phòng ngừa ban đầu bệnh nấm candida nông. Các phương pháp phòng ngừa ban đầu hiệu quả bệnh nấm aspergillosis xâm lấn và các bệnh nấm khác ở bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt vẫn chưa được phát triển.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Phòng ngừa bệnh nấm candida xâm lấn sau phẫu thuật

Dự phòng bằng thuốc chống nấm trong ICU không nên là việc thường quy. Nó nên được dành riêng cho các đơn vị có tỷ lệ nhiễm nấm candida xâm lấn cao, mặc dù có kỹ thuật vô trùng, chăm sóc ống thông tỉ mỉ và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc kháng khuẩn.

Dự phòng bằng thuốc chống nấm chỉ phù hợp với nhóm bệnh nhân có tần suất phát triển bệnh nấm candida xâm lấn hơn 10%, ví dụ như ở những bệnh nhân bị thủng đường tiêu hóa nhiều lần. Ngoài ra, các kết hợp các yếu tố nguy cơ sau đây được sử dụng để xác định những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh nấm candida xâm lấn hơn 10%. Một yếu tố dự báo quan trọng về bệnh nấm candida xâm lấn ở những bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt là tình trạng nhiễm nấm Candida spp ở niêm mạc và da, phát triển 5-6 ngày trước khi phát triển bệnh nấm candida xâm lấn ở hầu hết các bệnh nhân.

Thuốc được lựa chọn để dự phòng chống nấm trong khoa chăm sóc đặc biệt là fluconazole với liều 400 mg mỗi ngày, dùng cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định và các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh nấm candida xâm lấn biến mất.

Việc sử dụng fluconazole liều thấp, cũng như các azole khác (ketoconazole, itraconazole) hoặc polyene (nystatin, v.v.) là không hiệu quả và dẫn đến việc lựa chọn Candida spp. kháng thuốc chống nấm. Chỉ định dự phòng:

• thủng đường tiêu hóa lặp đi lặp lại,
• hoại tử tụy bị nhiễm trùng,
• sự hiện diện của hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh nấm candida xâm lấn (ống thông tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng, viêm tụy, HD, dinh dưỡng qua đường tiêm tĩnh mạch, sử dụng steroid toàn thân trong vòng 3 ngày trước khi vào ICU, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong vòng 7 ngày trước khi vào ICU), kết hợp với tình trạng nhiễm nấm Candida spp. trên bề mặt lan rộng (hai hoặc nhiều vị trí không liên quan).
• Nằm ICU hơn 3 ngày, có 3 yếu tố nguy cơ nhiễm nấm candida xâm lấn (đặt catheter tĩnh mạch, thở máy, sử dụng kháng sinh phổ rộng hơn 3 ngày), kết hợp với một trong các yếu tố nguy cơ sau: phẫu thuật bụng, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, HD, viêm tụy, sử dụng steroid toàn thân trong vòng 3 ngày trước khi vào ICU, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong vòng 7 ngày trước khi vào ICU.

Thuốc chống nấm được lựa chọn là fluconazole 400 mg/ngày - cho đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

Phòng ngừa bệnh nấm candida xâm lấn ở trẻ sinh non rất nhẹ cân

Thuốc dự phòng chống nấm được sử dụng trong các khoa có tỷ lệ nhiễm nấm candida xâm lấn cao, mặc dù tuân thủ các quy tắc vô trùng, chăm sóc cẩn thận ống thông và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc kháng khuẩn. Hiệu quả của thuốc dự phòng chống nấm đã được xác lập trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát. Ở những bệnh nhân như vậy, việc sử dụng fluconazole dự phòng dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong có thể quy cho.

Tần suất dùng fluconazole phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ. Thuốc dự phòng chống nấm được tiếp tục trong suốt thời gian trẻ nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt.

Chỉ định phòng ngừa: trẻ sơ sinh có thời gian mang thai dưới 32 tuần và cân nặng khi sinh dưới 1500g.

Thuốc chống nấm được lựa chọn là fluconazole 3 mg/kg ở thời điểm 1-2 tuần tuổi - cứ mỗi 72 giờ, 3-4 tuần tuổi - cứ mỗi 48 giờ, từ tuần tuổi thứ 5 - cứ mỗi 24 giờ.

Phòng ngừa bệnh nấm candida xâm lấn ở người ghép gan

Hiệu quả của thuốc dự phòng chống nấm đã được xác định trong các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát. Thuốc dự phòng được thực hiện nếu người nhận ghép gan có các yếu tố nguy cơ. Thời gian sử dụng liposome amphotericin B là 5 ngày, fluconazole - 10 tuần hoặc cho đến khi các yếu tố nguy cơ được loại bỏ.

Chỉ định phòng ngừa:

• sự hiện diện của hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nêu trên ở những người được ghép gan,
• ghép gan lặp lại,
• mức creatinine trên 2,0 mg,
• nối ống mật chủ và hỗng tràng,
• sử dụng hơn 40 đơn vị thành phần máu trong quá trình phẫu thuật,
• phát hiện sự xâm chiếm bề mặt của nấm Candida spp trong vòng hai ngày trước và ba ngày sau phẫu thuật.

Lựa chọn thuốc chống nấm:

• fluconazole 400 mg/ngày,
• liposome amphotericin B ở liều 1 mg/(kg x ngày).

Tiên lượng của bệnh nấm candida xâm lấn là gì?

Người ta thấy rằng với bệnh nhiễm nấm candida, khả năng tử vong của bệnh nhân trong quá trình nằm viện tăng 1,8-2,5 lần. Ở người lớn, tỷ lệ tử vong chung trong vòng 30 ngày sau khi phát hiện nhiễm nấm candida và ADC là 30-70%, tỷ lệ tử vong có thể quy kết là 10-49%. Đồng thời, khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong trong vòng 14 ngày đầu tiên sau khi phát hiện nhiễm nấm candida. Người ta thấy rằng tỷ lệ tử vong chung và có thể quy kết giảm đáng kể khi loại bỏ (thay thế) CVC, điều trị chống nấm sớm và kéo dài. Các yếu tố bất lợi về mặt tiên lượng là chỉ số APACHE và hơn 18, khối u ác tính, sử dụng ống thông tiểu và động mạch, giới tính nam, sử dụng glucocorticoid. Ở trẻ sinh non, tỷ lệ tử vong chung trong vòng 30 ngày sau khi phát hiện nhiễm nấm candida và ADC là 32-40%. Loại tác nhân gây bệnh cũng có ý nghĩa tiên lượng. Ví dụ, bệnh nhiễm trùng máu do Candida và C. krusei, C. glabrata và C. albicans gây ra tỷ lệ tử vong chung và tử vong có thể quy cho cao hơn so với bệnh C. parapsilosis.