Bệnh lao nguyên phát - Sinh bệnh học

Lao nguyên phát đi kèm với tổn thương hạch bạch huyết, phổi, màng phổi và đôi khi là các cơ quan khác: thận, khớp, xương, phúc mạc. Khu vực viêm cụ thể có thể rất nhỏ và ẩn trong quá trình khám. Với khối lượng tổn thương lớn, thường phát hiện trong quá trình khám lâm sàng và chụp X-quang bệnh nhân.

Có ba dạng chính của bệnh lao nguyên phát:

• ngộ độc lao;
• bệnh lao hạch bạch huyết trong lồng ngực;
• phức hợp lao nguyên phát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ngộ độc lao

Nhiễm độc lao là một dạng lâm sàng sớm của bệnh lao nguyên phát với tổn thương đặc hiệu tối thiểu. Bệnh phát triển ở những người có rối loạn chức năng tương đối nhẹ trong hệ thống miễn dịch. Do sự hình thành các sản phẩm độc hại, nhiễm trùng huyết và nhiễm độc máu thoáng qua xảy ra, làm tăng độ nhạy cảm đặc hiệu của các mô đối với vi khuẩn lao và các sản phẩm chuyển hóa của chúng và làm tăng xu hướng phản ứng mô dị ứng độc hại rõ rệt.

Mycobacteria trong nhiễm độc lao chủ yếu được tìm thấy trong hệ thống bạch huyết, dần dần định cư trong các hạch bạch huyết và gây tăng sản mô lymphoid. Kết quả là phát triển bệnh lý đa hạch vi thể, đặc trưng của tất cả các dạng lao nguyên phát.

Nhiễm độc lao được biểu hiện bằng nhiều rối loạn chức năng, độ nhạy cao với tuberculin và bệnh lý đa hạch vi thể. Thời gian nhiễm độc lao như một dạng bệnh lao nguyên phát không quá 8 tháng. Thường diễn biến thuận lợi. Phản ứng viêm đặc hiệu giảm dần, các u hạt lao riêng lẻ chuyển thành mô liên kết. Muối canxi lắng đọng ở vùng hoại tử lao và hình thành các vi vôi hóa.

Đôi khi tình trạng nhiễm lao trở thành mãn tính hoặc tiến triển với sự hình thành các dạng lao nguyên phát tại chỗ. Sự phát triển ngược của tình trạng nhiễm lao được đẩy nhanh bằng cách điều trị bằng thuốc chống lao.

Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực

Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực là dạng lâm sàng phổ biến nhất của bệnh lao nguyên phát, ảnh hưởng đến nhiều nhóm hạch bạch huyết trong lồng ngực. Viêm thường phát triển nhất ở các hạch bạch huyết của nhóm phế quản phổi và khí quản phế quản, thường không liên quan đến mô phổi trong quá trình cụ thể. Các tổn thương lao hạch bạch huyết của nhóm phế quản phổi thường được gọi là viêm phế quản hạch.

Sau khi nhiễm Mycobacterium tuberculosis, phản ứng tăng sản phát triển trong các hạch bạch huyết với sự hình thành tiếp theo của các u hạt lao. Sự tiến triển của tình trạng viêm đặc hiệu dẫn đến việc thay thế dần dần mô lymphoid bằng các hạt lao. Diện tích hoại tử caseous có thể tăng đáng kể theo thời gian và lan rộng đến hầu như toàn bộ hạch bạch huyết. Những thay đổi viêm không đặc hiệu và không đặc hiệu xảy ra ở mô lân cận, phế quản, mạch máu, thân dây thần kinh và màng phổi trung thất. Quá trình bệnh lý tiến triển và ảnh hưởng đến các hạch bạch huyết khác, trước đó không thay đổi của trung thất. Tổng thể tích tổn thương tại chỗ có thể khá đáng kể.

Tùy thuộc vào kích thước của các hạch bạch huyết nội ngực bị ảnh hưởng và bản chất của quá trình viêm, bệnh thường được chia thành dạng thâm nhiễm và dạng u (giống khối u). Dạng thâm nhiễm được hiểu là phản ứng tăng sản chủ yếu của mô hạch bạch huyết với hoại tử caseous nhỏ và thâm nhiễm quanh ổ. Dạng u liên quan đến hoại tử caseous rõ rệt ở hạch bạch huyết và phản ứng thâm nhiễm rất yếu ở các mô xung quanh.

Quá trình lao không biến chứng của các hạch bạch huyết trong lồng ngực thường thuận lợi, đặc biệt là khi chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Sự thâm nhiễm quanh ổ sẽ được giải quyết, canxi hóa hình thành tại vị trí của các khối u caseous, bao hạch bạch huyết hyalin hóa và các thay đổi xơ phát triển. Phục hồi lâm sàng với sự hình thành các thay đổi còn lại đặc trưng xảy ra trung bình 2-3 năm sau khi khởi phát bệnh.

Quá trình tiến triển hoặc phức tạp của bệnh lao hạch bạch huyết trong lồng ngực có thể dẫn đến tổn thương cụ thể cho mô phổi. Quá trình lan tỏa toàn thể về bạch huyết-huyết và phế quản được quan sát thấy ở những bệnh nhân có rối loạn tiến triển trong hệ thống miễn dịch, sâu sắc hơn trên nền tảng của bệnh lao. Điều này thường xảy ra khi phát hiện bệnh muộn và điều trị không đầy đủ.

Phức hợp lao nguyên phát

Bệnh lao phức hợp nguyên phát là dạng lao nguyên phát nghiêm trọng nhất, ảnh hưởng đến cả bệnh nhân lao phức hợp nguyên phát và tác nhân gây bệnh, có độc lực cao và suy giảm đáng kể khả năng miễn dịch tế bào.

Phức hợp lao nguyên phát là dạng lâm sàng tại chỗ của bệnh lao nguyên phát, trong đó có ba thành phần tổn thương cụ thể: tổn thương nguyên phát có phản ứng quanh ổ, lao hạch bạch huyết khu vực và vùng viêm mạch bạch huyết lao nối liền chúng.

Phức hợp lao nguyên phát với tổn thương hạch bạch huyết phổi và trong lồng ngực có thể phát triển theo hai cách. Trong trường hợp nhiễm trùng không khí ồ ạt với vi khuẩn lao độc lực, ảnh hưởng phổi nguyên phát dưới dạng viêm phổi dạng nang hoặc dạng thùy với vùng viêm quanh ổ xảy ra tại vị trí chúng xâm nhập vào mô phổi. Ảnh hưởng này nằm ở các vùng thông khí tốt của phổi, thường là dưới màng phổi. Phản ứng viêm lan đến thành mạch bạch huyết. Vi khuẩn lao xâm nhập vào các hạch bạch huyết khu vực theo dòng bạch huyết. Sự xâm nhập của vi khuẩn lao dẫn đến tăng sản mô lymphoid và phát triển tình trạng viêm, sau giai đoạn xuất tiết không đặc hiệu ngắn hạn sẽ có được tính chất đặc hiệu.

Đây là cách hình thành một phức hợp bao gồm vùng phổi bị ảnh hưởng, viêm mạch bạch huyết cụ thể và vùng viêm lao ở các hạch bạch huyết khu vực.

Ngoài ra, với nhiễm trùng qua không khí, vi khuẩn lao có thể xâm nhập qua niêm mạc nguyên vẹn của phế quản vào đám rối bạch huyết quanh phế quản và sâu hơn vào các hạch bạch huyết của gốc phổi và trung thất, nơi phát triển tình trạng viêm đặc hiệu. Phản ứng viêm không đặc hiệu xảy ra ở các mô lân cận. Các rối loạn kết quả dẫn đến tình trạng ứ trệ bạch huyết và giãn mạch bạch huyết.

Có thể có một con đường phát triển ngược dòng lymphogenous. Khi tình trạng viêm lan từ hạch bạch huyết đến thành phế quản liền kề, vi khuẩn lao có thể xâm nhập vào mô phổi theo con đường sinh phế quản. Sự xâm nhập của vi khuẩn lao vào mô phổi gây ra phản ứng viêm, thường ảnh hưởng đến tiểu phế quản tận, một số tiểu thùy và tiểu thùy. Tình trạng viêm nhanh chóng có được một đặc điểm cụ thể: một vùng hoại tử bã đậu được bao quanh bởi các hạt được hình thành. Do đó, sau khi các hạch bạch huyết trong lồng ngực bị phá hủy, thành phần phổi của phức hợp lao nguyên phát được hình thành.

Trong phức hợp lao nguyên phát, người ta quan sát thấy những thay đổi đặc hiệu, cận đặc hiệu và không đặc hiệu lan rộng. Tuy nhiên, xu hướng tiến triển lành tính của bệnh vẫn còn. Sự đảo ngược diễn ra chậm. Chẩn đoán sớm phức hợp lao nguyên phát và bắt đầu điều trị đầy đủ kịp thời góp phần mang lại kết quả tích cực.

Với sự phát triển ngược lại của phức hợp lao nguyên phát, thâm nhiễm quanh ổ dần dần giải quyết, các hạt chuyển thành mô xơ, các khối bã đậu trở nên dày đặc hơn và thấm đẫm muối canxi. Một nang trong suốt phát triển xung quanh tổn thương đang hình thành. Dần dần, một tổn thương Ghon hình thành thay cho thành phần phổi. Theo thời gian, tổn thương Ghon có thể trải qua quá trình cốt hóa. Ở các hạch bạch huyết, các quá trình phục hồi tương tự xảy ra chậm hơn một chút và cũng kết thúc bằng sự hình thành các vôi hóa. Việc chữa lành viêm mạch bạch huyết đi kèm với sự nén chặt xơ của các mô quanh phế quản và quanh mạch máu.

Sự hình thành ổ Ghon trong mô phổi và sự hình thành vôi hóa trong các hạch bạch huyết là sự xác nhận về mặt hình thái về việc chữa khỏi lâm sàng phức hợp lao nguyên phát, xảy ra trung bình sau 3,5-5 năm kể từ khi phát bệnh.

Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bệnh lao nguyên phát đôi khi diễn biến theo chiều hướng mạn tính, không ổn định, tiến triển đều đặn. Trong các hạch bạch huyết, cùng với các vôi hóa hình thành chậm, người ta thấy những thay đổi hoại tử-caseous mới. Các nhóm hạch bạch huyết mới dần dần tham gia vào quá trình bệnh lý và ghi nhận các đợt lan truyền lympho-hematogenous lặp đi lặp lại với tổn thương ở các phần trước đó không thay đổi của phổi. Các ổ lan truyền qua đường máu cũng hình thành ở các cơ quan khác: thận, xương, lách.

Trong tất cả các dạng lao nguyên phát, quá trình phát triển ngược của quá trình lao và chữa khỏi lâm sàng đi kèm với cái chết của hầu hết các vi khuẩn lao và loại bỏ chúng khỏi cơ thể. Tuy nhiên, một số vi khuẩn lao được chuyển thành dạng L và tồn tại trong các ổ lao sau còn sót lại. Các vi khuẩn lao đã biến đổi và không có khả năng sinh sản vẫn duy trì khả năng miễn dịch chống lao không vô trùng, đảm bảo khả năng kháng tương đối của con người đối với nhiễm trùng lao ngoại sinh.