Xả nước ối sớm

Vỡ màng ối sớm là tình trạng vỡ màng ối tự nhiên trước khi chuyển dạ trong giai đoạn thai kỳ từ 22 đến 42 tuần. Tỷ lệ vỡ màng ối sớm là từ 10 đến 15% tùy theo tuổi thai.

Nước ối là môi trường hoạt động sinh học bao quanh thai nhi, là môi trường trung gian giữa thai nhi và cơ thể mẹ, thực hiện nhiều chức năng khác nhau trong suốt thời kỳ mang thai và chuyển dạ. Bình thường, lượng nước ối khoảng 600 ml; dao động tùy thuộc vào tuổi thai - từ 300 ml (ở tuần thứ 20) đến 1500 ml (ở tuần thứ 40). Trong thai kỳ đủ tháng, nước ối là sản phẩm tiết ra từ biểu mô ối, thấm từ các mạch của màng đệm và chức năng của thận thai nhi, được bài tiết qua các đường nhau thai và cạnh nhau thai. Trong 1 giờ, 200-300 ml nước ối được thay thế và hoàn thành - trong vòng 3-5 giờ. Ngoài ra, nước ối là phần quan trọng nhất của hệ thống phòng thủ, ngăn ngừa các tác động cơ học, hóa học và nhiễm trùng. Trong thai kỳ sinh lý, nước ối vẫn vô trùng. Nước ối có hoạt tính kháng khuẩn do màng ối của thai nhi sản xuất interferon, chứa lysozyme, kháng thể chống lại một số loại vi khuẩn và vi-rút, và globulin miễn dịch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nguyên nhân gây vỡ màng ối sớm

Có một số nguyên nhân gây ra tình trạng vỡ màng ối sớm:

• nhiễm trùng (viêm ối, viêm cổ tử cung, viêm âm đạo do liên cầu khuẩn hoặc nguyên nhân khác);
• tử cung giãn quá mức (đa ối và/hoặc đa thai);
• xương chậu hẹp;
• chèn mở rộng của đầu;
• trình bày ngôi mông;
• sự sai lệch vị trí;
• dị tật thai nhi;
• thay đổi cấu trúc trong mô (do tiêu thụ không đủ axit ascorbic và các nguyên tố vi lượng, đặc biệt là đồng);
• chấn thương.

Yếu tố phổ biến nhất là nhiễm trùng. Nhiễm trùng cổ tử cung và âm đạo dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn tiết ra collagenase, làm giảm sức mạnh và độ đàn hồi của màng thai nhi.

Một mối liên hệ trực tiếp đã được thiết lập giữa lượng vitamin C hấp thụ và mức độ thoái hóa collagen dẫn đến vỡ màng ối sớm. Một mối liên hệ đã được tìm thấy với mức độ yếu tố giống insulin trong dịch tiết âm đạo, với sự gia tăng trong đó nguy cơ vỡ màng ối sớm tăng mạnh. Dựa trên điều này, vai trò của axit ascorbic, a-tocopherol, retinol và beta-carotene trong việc ngăn ngừa vỡ màng ối sớm đã được xác nhận. Ngoài ra, người ta đã chứng minh rằng sức mạnh cơ học của bàng quang thai nhi phụ thuộc vào hàm lượng phospholipid hoạt động bề mặt (chất hoạt động bề mặt của màng ối).

Khi bắt đầu chuyển dạ, hoạt động diệt khuẩn của nước ối giảm đi, nó chỉ có thể làm chậm sự phát triển của vi sinh vật trong vòng 3-12 giờ và sau đó trở thành môi trường thuận lợi cho chúng sinh sản.

Khi màng ối vỡ, khả năng vi sinh vật xâm nhập vào nước ối tăng đáng kể cho đến thời điểm sinh. Nếu thời kỳ mất nước kéo dài hơn 6 giờ, 50% trẻ em sinh ra bị nhiễm trùng; nếu thời kỳ mất nước kéo dài hơn 18 giờ, tình trạng nhiễm trùng nước ối tăng mạnh. Sự phát triển của viêm màng ối và các biến chứng nhiễm trùng sau sinh được quan sát thấy ở 10-15% các trường hợp, mặc dù đã áp dụng các biện pháp phòng ngừa.

Biến chứng thường gặp nhất của chuyển dạ do vỡ màng ối sớm là yếu cơ khi chuyển dạ. Yếu cơ khi chuyển dạ nguyên phát thường gặp hơn 5,7 lần và yếu cơ thứ phát thường gặp hơn 4 lần so với chuyển dạ sinh lý. Điều này được giải thích là do nồng độ prostaglandin không tăng sau khi vỡ màng ối sớm, ức chế quá trình peroxy hóa lipid, oxytocin không đủ, sản xuất prostaglandin thấp bởi các tế bào màng đệm do sản xuất nhiều progesterone.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Chẩn đoán vỡ màng ối sớm

Khi kiểm tra cổ tử cung trong gương, nước ối được phát hiện bằng mắt thường chảy ra từ ống cổ tử cung. Trong trường hợp khó khăn trong việc thiết lập chẩn đoán, nước ối và nước tiểu, tăng tiết nước ối và tuyến cổ tử cung trước khi sinh được kiểm tra phân biệt bằng một hoặc nhiều xét nghiệm sau:

• nitrazine. Nhỏ vài giọt dịch lấy từ âm đạo vào một dải giấy nitrazine. Nếu có nước ối, giấy sẽ chuyển sang màu xanh đậm;
• thử nghiệm dương xỉ - hiện tượng hình thành hoa văn lá dương xỉ (hình cây). Dùng tăm bông để thu thập vật liệu từ lỗ ngoài của ống cổ tử cung, bôi một lớp mỏng lên phiến kính sạch, sau đó phơi khô chế phẩm trong không khí trong 5-7 phút. Chế phẩm được kiểm tra dưới kính hiển vi ở độ phóng đại thấp. Xác định tinh thể dưới dạng lá dương xỉ hoặc cấu trúc giống cây xác nhận sự hiện diện của nước ối. "Lá dương xỉ" hình thành trong quá trình hình cây của nước ối có nhiều nhánh hơn so với quá trình hình cây của chất nhầy cổ tử cung. Thử nghiệm dương xỉ được coi là chính xác hơn thử nghiệm nitrazine;
• tế bào học. Việc phát hiện các tế bào nước ối trong xét nghiệm âm đạo cho ít kết quả sai hơn xét nghiệm nitrazine và có thể là xét nghiệm chính xác nhất để xác nhận chẩn đoán;
• Xác định độ pH bằng que thử. Nước ối có phản ứng kiềm (pH 7,0-7,5) và dịch âm đạo thường có tính axit (pH 4,0-4,4). Dùng tăm bông vô trùng để lấy mẫu từ lỗ ngoài cổ tử cung và bôi lên que thử. Nếu que thử chuyển sang màu xanh lam lục (pH 6,5) hoặc xanh lam (pH 7,0), điều này cho biết có nước ối trong mẫu thử. Có thể có kết quả dương tính giả nếu máu, nước tiểu hoặc chất khử trùng lọt vào mẫu thử;
• kiểm tra các vết bẩn âm đạo bằng phương pháp của LS Zeyvang. Nhỏ 1-2 giọt dịch âm đạo lên một phiến kính và thêm 1-2 giọt dung dịch eosin 1%, sau đó quan sát bằng kính hiển vi quang học ở độ phóng đại thấp. Trong trường hợp rò rỉ nước ối, các cụm tế bào vô nhân không nhuộm màu của lớp biểu bì thai nhi được xác định trong số các tế bào biểu mô màu hồng tươi của dịch âm đạo và hồng cầu trong dịch đang được kiểm tra, không tiếp nhận thuốc nhuộm do bị phủ bởi vernix caseosa;
• siêu âm. Nếu phát hiện đủ lượng nước ối, chẩn đoán vỡ màng ối sớm là không chắc chắn. Trong trường hợp phát hiện thiểu ối và ít nhất một xét nghiệm nước ối dương tính, chẩn đoán vỡ màng ối sớm được xác lập.

Chuyển dạ tự nhiên (không cần cố gắng gây chuyển dạ) trong thai kỳ đủ tháng phát triển ở 70% phụ nữ mang thai trong vòng 24 giờ đầu tiên kể từ thời điểm phát hiện vỡ màng ối và ở 90% - trong vòng 48 giờ đầu tiên. Các chiến thuật chờ đợi trong những trường hợp này, khi không có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng và dự phòng kháng sinh kịp thời, không làm tăng tần suất biến chứng viêm mủ ở mẹ và trẻ sơ sinh.

[ 10 ], [ 11 ]

Quản lý phụ nữ mang thai bị vỡ ối sớm

Cần phải nhập viện tại bệnh viện sản khoa hạng III từ tuần thứ 22 đến tuần thứ 34 của thai kỳ. Trước khi chuyển sản phụ từ bệnh viện sản khoa hạng I-II đến các cơ sở y tế hạng III, cần phải khám sản khoa bên ngoài, kiểm tra cổ tử cung qua gương và nghe nhịp tim thai nhi. Nếu xác nhận vỡ ối sớm, cần bắt đầu phòng ngừa hội chứng suy hô hấp: tiêm bắp dexamethasone với liều 6 mg cứ 12 giờ, trong một liệu trình 24 mg (A) hoặc betamethasone với liều 12 mg cứ 24 giờ, trong một liệu trình 24 mg (A).

Từ tuần thứ 35 của thai kỳ, nếu cần thiết, có thể sinh con tại các cơ sở y tế hạng II bằng cách gọi cho chuyên gia tư vấn từ cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cấp cao hơn.

Các giai đoạn chính của việc khám bệnh tại bệnh viện trong thời gian nằm viện:

• xác định tuổi thai;
• xác định thời điểm vỡ màng ối gần đúng dựa trên dữ liệu tiền sử;
• chẩn đoán sự có mặt của chuyển dạ bằng các phương pháp khám bên ngoài;
• khám cổ tử cung bằng mỏ vịt (không tiến hành khám âm đạo khi không có chuyển dạ và chống chỉ định trong việc theo dõi thai kỳ của phụ nữ);
• xác nhận chẩn đoán bằng phương pháp xét nghiệm trong những trường hợp nghi ngờ;
• Siêu âm xác định thể tích nước ối;
• xét nghiệm vi khuẩn học khí hư âm đạo bằng phương pháp nhuộm Gram.

Quản lý phụ nữ mang thai bị vỡ ối sớm

Tùy thuộc vào tuổi thai, bệnh lý đi kèm, tình trạng sản khoa và tiền sử sản phụ khoa, mà lựa chọn chiến thuật xử lý riêng.

Trong mọi trường hợp, bệnh nhân và gia đình phải nhận được thông tin chi tiết về tình trạng của phụ nữ mang thai và thai nhi, những lợi ích và rủi ro có thể xảy ra của một hoặc nhiều phương pháp quản lý thai kỳ tiếp theo và phải có được sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân.

Có thể lựa chọn phương pháp quản lý theo dõi (không gây chuyển dạ):

• ở phụ nữ mang thai có nguy cơ sản khoa và chu sinh dự đoán thấp;
• nếu tình trạng của thai nhi ổn định;
• trong trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm của viêm màng ối (nhiệt độ cơ thể tăng trên 38 °C, mùi nước ối đặc trưng, nhịp tim thai nhi trên 170 nhịp/phút; sự hiện diện của hai hoặc nhiều triệu chứng là cơ sở để đưa ra chẩn đoán viêm màng ối);
• trong trường hợp không có biến chứng sau vỡ ối (sa dây rốn, bong nhau thai và có chỉ định sinh gấp khác).

Nếu chọn phương pháp chờ đợi và quan sát, những điều sau đây phải được thực hiện tại bệnh viện sản khoa:

• đo nhiệt độ cơ thể của phụ nữ mang thai hai lần một ngày;
• xác định số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tùy theo diễn biến lâm sàng, nhưng không ít hơn một lần/ngày;
• xét nghiệm vi khuẩn học khí hư âm đạo ba ngày một lần (có đếm số lượng bạch cầu trong dịch nhầy);
• theo dõi tình trạng thai nhi bằng cách nghe tim thai 2 lần/ngày và nếu cần, ghi CTG ít nhất 1 lần/ngày từ tuần thứ 32 của thai kỳ;
• cảnh báo phụ nữ mang thai về nhu cầu tự tiến hành kiểm tra chuyển động của thai nhi và liên hệ với bác sĩ trực trong trường hợp có thay đổi trong hoạt động vận động của thai nhi (quá chậm hoặc quá mạnh);
• Dùng dự phòng penicillin bán tổng hợp hoặc cephalosporin thế hệ 2 với liều điều trị trung bình ngay từ khi nhập viện trong 5-7 ngày nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng ở phụ nữ mang thai.

Ở tuần thứ 22-25 của thai kỳ:

• việc theo dõi tình trạng của sản phụ và thai nhi mà không cần tiến hành khám sản khoa nội trú được thực hiện trong điều kiện của bệnh viện sản khoa tuyến ba;
• Liệu pháp kháng khuẩn ngay từ khi nhập viện tại bệnh viện sản khoa.

Ở tuần thứ 26-34 của thai kỳ:

• việc theo dõi tình trạng của sản phụ và thai nhi mà không cần tiến hành khám sản khoa nội trú được thực hiện trong điều kiện của bệnh viện sản khoa tuyến ba;
• điều trị kháng khuẩn ngay từ khi nhập viện tại bệnh viện sản khoa;
• phòng ngừa hội chứng suy hô hấp ở thai nhi bằng cách tiêm bắp dexamethasone 6 mg mỗi 12 giờ (trong liệu trình 24 mg) hoặc betamethasone 12 mg mỗi 24 giờ (trong liệu trình 24 mg). Không thực hiện các liệu trình phòng ngừa lặp lại.

Ở tuần thứ 35-36 của thai kỳ:

• có thể áp dụng chiến thuật chờ đợi và quan sát hoặc chiến thuật chủ động;
• nếu tình trạng của thai phụ và thai nhi ổn định và không có chỉ định phải sinh mổ thì tiến hành theo dõi mà không cần khám sản khoa tại các cơ sở y tế tuyến II-III;
• Liệu pháp kháng khuẩn bắt đầu sau 18 giờ kể từ thời điểm mất nước;
• nếu chuyển dạ tự nhiên không xảy ra trong vòng 24 giờ, cần tiến hành khám sản khoa nội bộ;
• với cổ tử cung trưởng thành, việc gây chuyển dạ bắt đầu vào buổi sáng (không sớm hơn 6:00) bằng oxytocin hoặc irostaglandin;
• trong trường hợp cổ tử cung chưa trưởng thành, việc chuẩn bị sinh nở được thực hiện bằng cách tiêm prostaglandin E2 vào âm đạo;
• Nếu có chỉ định, việc sinh nở sẽ được thực hiện bằng phương pháp mổ lấy thai.

Ở tuần thứ 37-42 của thai kỳ:

• nếu chuyển dạ tự nhiên không xảy ra trong vòng 24 giờ, cần tiến hành khám sản khoa nội bộ;
• với cổ tử cung trưởng thành, chuyển dạ được gây ra vào buổi sáng (không sớm hơn 6:00) bằng oxytopane hoặc prostaglandin E2;
• trong trường hợp cổ tử cung chưa trưởng thành, việc chuẩn bị sinh nở được thực hiện bằng cách tiêm prostaglandin E2 vào âm đạo;
• Nếu có chỉ định, sẽ tiến hành sinh mổ.

Chiến thuật xử trí phụ nữ mang thai bị biến chứng nhiễm trùng

Trong trường hợp viêm màng ối, cần phải chấm dứt thai kỳ.

Trong phác đồ điều trị, cephalosporin thế hệ II-III và metronidazole (hoặc ornidazole) được kê đơn 30 phút trước khi dùng cephalosporin.

Phương pháp sinh nở được xác định bởi tuổi thai, tình trạng của thai phụ và thai nhi, cũng như tình trạng sản khoa.

Trong trường hợp sinh mổ, liệu pháp kháng khuẩn chuyên sâu được thực hiện theo phác đồ điều trị trong ít nhất 7 ngày.

Do đó, vỡ ối sớm đi kèm với một số biến chứng nghiêm trọng, đòi hỏi phải cải thiện các chiến thuật quản lý chuyển dạ và bảo vệ thai nhi trước khi sinh trong bệnh lý này, phòng ngừa các bệnh viêm mủ ở mẹ và trẻ sơ sinh, cũng như chú ý đặc biệt trong việc quản lý giai đoạn đầu của trẻ sơ sinh.

Mã ICD-10

Theo Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), mã bệnh vỡ ối sớm là 042:

• 042.0 Vỡ màng ối sớm trong vòng 24 giờ trước khi chuyển dạ;
• 042 1 Vỡ màng ối sớm, chuyển dạ sau 24 giờ không có nước;
• 042.2 Vỡ màng ối sớm, chậm chuyển dạ liên quan đến điều trị;
• 042.9 Vỡ màng ối sớm, không xác định.