Nhịp tim chậm của thai nhi trong giai đoạn đầu và cuối thai kỳ

Nhịp tim chậm là tình trạng nhịp tim giảm so với bình thường (60-90 nhịp/phút). Một sự lệch nhẹ không ảnh hưởng đến sức khỏe của một người, nhưng là tín hiệu báo hiệu sự phát triển bệnh lý trong cơ thể. Tương tự như vậy, nhịp tim của thai nhi trong bụng mẹ phải nằm trong một phạm vi nhất định. Giảm xuống 110-120 nhịp cho thấy nhịp tim chậm của thai nhi. Nhịp tim <100 nhịp/phút có thể xuất hiện ở 5% thai nhi bị loạn nhịp tim. [ 1 ]

Định nghĩa sản khoa chuẩn về nhịp tim chậm của thai nhi là nhịp tim chậm liên tục <110 nhịp/phút trong ít nhất 10 phút. Nhịp tim chậm thay đổi theo tuổi thai và giảm đáng kể khi thai kỳ tiến triển từ trung bình 141 nhịp/phút (khoảng tứ phân vị 135–147 nhịp/phút) <32 tuần tuổi thai đến 137 nhịp/phút (khoảng tứ phân vị 130–144 nhịp/phút) >37 tuần tuổi thai.[ 2 ]

Nguyên nhân nhịp tim chậm ở thai nhi

Có khá nhiều lý do tại sao chẩn đoán như vậy có thể phát triển. Trong số đó:

• nồng độ hemoglobin trong máu thấp;
• bệnh truyền nhiễm;
• nhiễm độc kéo dài và nghiêm trọng;
• dây rốn bị vướng;
• bong nhau thai;
• khiếm khuyết về phát triển của các cơ quan phôi thai;
• đa ối hoặc thiểu ối;
• tác động của kháng thể từ mẹ lên khả năng dẫn truyền của tế bào tim.
• hậu quả của việc kết hợp giảm đau tủy sống-ngoài màng cứng trong quá trình gây chuyển dạ bằng cách truyền oxytocin. [ 3 ], [ 4 ]
• Việc chọc ối sớm (40%) có mối tương quan đáng kể với nhịp tim chậm của thai nhi. [ 5 ]

Các đợt giảm nhịp tim thoáng qua của thai nhi ngắn ngủi và hết trong vòng vài phút là phổ biến, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ hai và được coi là lành tính. Nhịp tim chậm dai dẳng của thai nhi trong thai kỳ có thể là do xoang, nhịp tim chậm nhĩ thấp hoặc nhịp tim chậm nối, nhịp đôi nhĩ bị chặn hoặc block nhĩ thất và cần được đánh giá để phân biệt chúng.

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố góp phần gây ra tình trạng nhịp tim chậm ở thai nhi bao gồm:

• lối sống không lành mạnh của phụ nữ: hút thuốc, uống rượu, dinh dưỡng kém, thiếu không khí trong lành;
• dùng thuốc có ảnh hưởng xấu đến thai nhi;
• các bệnh lý mãn tính của bà mẹ tương lai, đặc biệt là bệnh tim và phổi;
• sống ở những khu vực có điều kiện sinh thái bất lợi;
• tình huống căng thẳng nghiêm trọng.

Sinh bệnh học

Nhịp tim không đều có liên quan đến các xung động sớm đến cơ tim. Điều này là do giảm tính tự động của nút xoang, nằm ở cửa tĩnh mạch chủ, chảy vào tâm nhĩ phải. Loạn nhịp tim như vậy có thể là vĩnh viễn hoặc thoáng qua.

Trường hợp sau ít nguy hiểm hơn vì nó xảy ra do những rối loạn tạm thời trong hoạt động của tim, ví dụ như chèn ép mạch máu do tư thế bất thường của thai nhi.

Nhịp tim chậm dai dẳng hoặc bệnh lý đe dọa thai nhi với tình trạng thiếu oxy kéo dài. Nhịp tim chậm dai dẳng trong tử cung rất hiếm gặp trong thời kỳ trước khi sinh. Nó thường liên quan đến nhịp tim chậm xoang do thai nhi bị suy, ngoại tâm thu nhĩ và block tim hoàn toàn bẩm sinh. [ 6 ]

Quan trọng nhất là quan sát nhịp tim chậm kéo dài, thường được quy cho một trong các cơ chế sau: (1) nhịp tim chậm xoang; (2) to nhĩ; và (3) block tim hoàn toàn (CHB).

Nhịp chậm xoang thứ phát do thiếu oxy tiến triển ở thai nhi là một trường hợp cấp cứu sản khoa. Nguyên nhân tim của nhịp chậm xoang ít phổ biến hơn nhưng bao gồm hội chứng QT dài do tái phân cực cực kỳ kéo dài và tình trạng mất hoặc rối loạn chức năng bẩm sinh của nút xoang, chẳng hạn như trong đồng phân phụ nhĩ trái (Ho và cộng sự, 1995). Nguyên nhân tim được phân biệt dựa trên các phát hiện siêu âm tim theo dõi và điện tâm đồ sau sinh.

Nhiều PAC không dẫn truyền có thể dẫn đến nhịp thất chậm, không đều dưới 100 nhịp/phút. Nhịp tim trở nên đều đặn nếu cứ mỗi nhịp đập là một PAC bị chặn, điều này định nghĩa là nhịp đôi nhĩ không dẫn truyền. Trên chế độ M hoặc theo dõi Doppler của nhịp đôi nhĩ, nhịp nhĩ không đều (nhịp xoang xen kẽ và nhịp sớm), trong khi nhịp thất đập đều đặn ở tốc độ chậm (60–80 nhịp/phút), bằng một nửa nhịp nhĩ. Nhịp đôi nhĩ có thể kéo dài trong vài giờ nhưng lành tính về mặt lâm sàng và cuối cùng sẽ tự khỏi mà không cần điều trị.

Block tim hoàn toàn không hồi phục, biểu hiện phổ biến nhất của khiếm khuyết dẫn truyền ở thai nhi, chiếm gần một nửa số rối loạn nhịp tim thai nhi lớn được thấy trong tim thai nhi. Trên siêu âm tim, nhịp nhĩ bình thường và đều, nhưng nhịp thất đập độc lập với tốc độ chậm hơn nhiều (40–80 nhịp/phút) do suy dẫn truyền AV. Block tim thường liên quan đến bệnh tim cấu trúc hoặc tự kháng thể kháng Ro của mẹ. Tình trạng này có nguy cơ tử vong đáng kể vì thai nhi phải vượt qua nhịp thất chậm, mất sự đóng góp phối hợp của tâm nhĩ vào quá trình đổ đầy thất và có thể là bệnh tim tiềm ẩn hoặc viêm tim. Sự hiện diện của bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn, phù nề thai nhi, khả năng co bóp kém và nhịp thất dưới 50 nhịp/phút đều liên quan đến kết quả thai kỳ kém.

Mối liên quan phổ biến nhất giữa CHF thai nhi với bệnh tim cấu trúc là khiếm khuyết vách ngăn nhĩ thất mất cân bằng liên quan đến đồng phân tim trái, gần như luôn gây tử vong bất kể lựa chọn chăm sóc chu sinh nào. CHF thai nhi không có bệnh tim cấu trúc có tiên lượng tốt hơn và chủ yếu là do sự di chuyển qua nhau thai của các tự kháng thể của mẹ hướng đến ribonucleoprotein Ro/SSA của thai nhi. Kháng thể kháng Ro có ở khoảng 2% phụ nữ mang thai. Ở một tỷ lệ tương tự (1–2%) thai nhi, các kháng thể này sẽ gây viêm nút nhĩ thất và cơ tim. Các mô bị viêm sau đó có thể lành lại bằng xơ hóa, có thể gây ra block tim, xơ hóa nội mạc tim và bệnh cơ tim giãn. Block tim, biến chứng tim mạch phổ biến nhất liên quan đến kháng thể (Jaeggi và cộng sự, 2010).

Nhịp tim chậm dai dẳng ở thai nhi tương đối hiếm. Các cơ chế cơ bản bao gồm hoạt hóa nhĩ lệch bẩm sinh hoặc tổn thương nút xoang nhĩ mắc phải. Tốc độ nút xoang có thể bị ức chế, ví dụ, bởi (1) đồng phân nhĩ trái và phải, (2) viêm và xơ hóa ở nút xoang bình thường ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim do virus hoặc rối loạn mạch máu collagen (kháng thể SSA/Ro[+] hoặc SSA/Ro và SSB/La[+]), hoặc (3) điều trị cho mẹ bằng thuốc chẹn β, thuốc an thần hoặc các loại thuốc khác. Không cần điều trị cho thai nhi để điều trị nhịp tim chậm xoang hoặc nhịp nhĩ thấp, nhưng khuyến cáo nên theo dõi.

Triệu chứng nhịp tim chậm ở thai nhi

Rất khó để nghi ngờ nhịp tim chậm của thai nhi trong bụng mẹ. Ở trẻ sơ sinh, các dấu hiệu đầu tiên được biểu hiện bằng các triệu chứng sau: trẻ sơ sinh bị cứng người, da chuyển sang màu xanh, có màu hơi xanh, đôi khi có co giật, ngừng thở - ngừng các chuyển động hô hấp.

• Nhịp tim chậm ở giai đoạn đầu và cuối thai kỳ

Nhịp tim chậm của thai nhi trong giai đoạn đầu thai kỳ (lên đến 8 tuần) rất có thể chỉ ra bất thường về nhiễm sắc thể. Đây có thể là tiền thân của hội chứng Patau (sự hiện diện của nhiễm sắc thể thứ 13 bệnh lý), hội chứng Down (tam nhiễm sắc thể thứ 21) hoặc hội chứng Edwards (bộ ba của cặp nhiễm sắc thể thứ 18).

Rối loạn nhịp tim trong ba tháng đầu thai kỳ là dấu hiệu của bệnh tim mạch. Đây chính là biểu hiện của bệnh tim bẩm sinh.

Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ, nhịp tim chậm thường chỉ ra tình trạng thiếu nhau thai, khi lưu lượng máu trong nhau thai bị gián đoạn. Thai nhi không nhận được đủ chất dinh dưỡng và oxy cần thiết cho sự phát triển của mình và tình trạng thiếu oxy xảy ra. Tất cả các cơ quan, bao gồm cả tim, đều bị ảnh hưởng bởi tình trạng này.

• Nhịp tim chậm trong quá trình chuyển dạ ở thai nhi

Chuyển dạ bình thường và tình trạng thai nhi tương tự không gây ra sự thay đổi đáng kể về nhịp tim, bất kể biểu hiện của nó. Giảm nhịp cơ bản xuống 100 nhịp mỗi giây hoặc ít hơn trong 5-6 phút cho thấy thai nhi bị thiếu oxy. Trong trường hợp này, bác sĩ phải quyết định sinh khẩn cấp.

Các biến chứng và hậu quả

Nhịp chậm xoang hầu như luôn liên quan đến các rối loạn phát triển nghiêm trọng của trẻ trong bụng mẹ. Điều này tiềm ẩn nguy cơ sinh non, có thể chảy máu trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ. Trẻ có thể sinh ra với khuyết tật tim bẩm sinh, có dị tật.

Nhịp tim chậm tiến triển đến 68-56 nhịp/phút có thể gây tử vong cho thai nhi. Tỷ lệ tử vong chung có thể là 20% (37% nếu tính đến việc chấm dứt thai kỳ). Các yếu tố nguy cơ tử vong là dị tật tim bẩm sinh, phù thai và/hoặc rối loạn chức năng tâm thất.[ 7 ]

Chẩn đoán nhịp tim chậm ở thai nhi

Bất thường nhiễm sắc thể được xác định bằng xét nghiệm máu hCG và PAPP-A (xét nghiệm kép). Chẩn đoán được làm rõ bằng sinh thiết màng đệm, chọc ối và chọc dây rốn.

Bắt đầu từ tuần thứ 18 của thai kỳ, bác sĩ sẽ nghe nhịp tim của thai nhi bằng ống nghe. Để chẩn đoán chính xác hơn, các phương pháp dụng cụ được sử dụng: từ tâm đồ thai nhi, [ 8 ] siêu âm, CTG (cardiotocography). [ 9 ]

Phương pháp hàng đầu và đôi khi là phương pháp chính để xác định rối loạn nhịp tim là siêu âm. Để phân biệt với các bệnh lý khác, người ta sử dụng các chế độ khác nhau của nó:

• ở chế độ M, tâm thất và tâm nhĩ được kiểm tra và nhịp co bóp của chúng được xác định;
• Siêu âm Doppler sóng xung ghi lại động mạch và tĩnh mạch và có thể ghi lại lưu lượng máu đến van hai lá và lưu lượng máu chảy ra động mạch chủ, đồng thời quan sát các mạch máu thận, phổi và rốn.

Những bất thường lớn về tim, bao gồm nhịp tim chậm, được phát hiện ở tuần thứ 18-22 của thai kỳ.

Đo tim thai được thực hiện sau 32 tuần. Sử dụng các cảm biến đặc biệt đặt trên bụng của thai phụ, hoạt động tim của thai nhi được ghi lại trong 15-45 phút và được đánh giá theo các điểm lên đến 10. Chỉ số 6-7 điểm cho thấy thai nhi bị thiếu oxy, dưới 6 là tình trạng nguy kịch.

Điện tâm đồ thai nhi (fECG) có thể phát hiện tín hiệu QRS của thai nhi sớm nhất là vào tuần thứ 17 của thai kỳ; tuy nhiên, kỹ thuật này bị hạn chế bởi tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu tối thiểu của thai nhi. Điều này bị ảnh hưởng bởi thời kỳ đầu mang thai, tiếng ồn của mẹ như các cơn co thắt tử cung, mức độ cách điện do mô xung quanh (vernix caseosa) và sức cản của da.[ 10 ]

Điều trị nhịp tim chậm ở thai nhi

Các cơn nhịp tim chậm ngắn kéo dài không quá 2 phút được coi là lành tính, thoáng qua, không cần theo dõi, điều trị liên tục và thường không dẫn đến biến chứng trong thai kỳ.

Dạng bệnh lý nghiêm trọng hơn đôi khi cần can thiệp phẫu thuật trong tử cung, đôi khi việc điều chỉnh được thực hiện sau khi đứa trẻ được sinh ra.

Trong trường hợp suy nhau thai, bà mẹ tương lai sẽ được điều trị tại bệnh viện, kê đơn thuốc giúp cải thiện lưu lượng máu tử cung - nhau thai, cũng như thuốc điều trị căn bệnh tiềm ẩn dẫn đến tình trạng này.

Cơ sở lý luận cho việc điều trị CHB thai nhi trong tử cung đơn độc chủ yếu nhằm ức chế tình trạng viêm cơ tim do kháng thể trung gian, tăng lượng tim của thai nhi và cải thiện khả năng sống sót. Dexamethasone cho mẹ đã được chứng minh là cải thiện tình trạng block nhĩ thất không hoàn toàn của thai nhi, rối loạn chức năng cơ tim và tràn dịch màng phổi. Thuốc cường giao cảm beta như salbutamol và terbutaline có thể được sử dụng để tăng nhịp tim và khả năng co bóp cơ tim của thai nhi. Dữ liệu đã công bố từ Bệnh viện Nhi Toronto (Jaeggi và cộng sự, 2004) cho thấy khả năng sống sót được cải thiện trên 90% đối với CHB liên quan đến kháng thể nếu dexamethasone liều cao cho mẹ được bắt đầu tại thời điểm chẩn đoán dị tật và duy trì trong suốt thai kỳ và nếu thêm thuốc β-adrenergic khi nhịp tim của thai nhi dưới 50–55 nhịp/phút. [ 11 ]

Phòng ngừa

Nhịp tim chậm nhẹ có thể được ngăn ngừa bằng các biện pháp phòng ngừa như tránh căng thẳng, đi bộ ngoài trời không khí trong lành, duy trì lịch trình ngủ, ăn uống lành mạnh với thực phẩm giàu vitamin và khoáng chất, bỏ hút thuốc và uống rượu.

Dự báo

Trẻ em bị nhịp tim chậm thoáng qua có kết quả sau sinh thuận lợi. Trong trường hợp nhịp tim chậm xoang, một số trẻ sơ sinh cần điều trị bằng phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật điều chỉnh. Đối với những trẻ có bệnh lý do rối loạn thần kinh, hô hấp, huyết động, nhiễm toan chuyển hóa, có thể có kết quả không thuận lợi - các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và thậm chí tử vong. Trong trường hợp nhịp tim chậm trong tử cung kéo dài của thai nhi, việc sinh mổ cấp cứu trong vòng 25 phút đã cải thiện kết quả thần kinh lâu dài của trẻ sơ sinh. [ 12 ] Việc sinh nở tại một trung tâm chu sinh đặc biệt giúp cải thiện tiên lượng.