Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em: triệu chứng và điều trị

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) ở trẻ em là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất do vi khuẩn gây sốt và phải đi khám bác sĩ. Thuật ngữ này đề cập đến tình trạng viêm đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang) và đường tiết niệu trên (viêm bể thận cấp). Việc phát hiện sớm rất quan trọng để ngăn ngừa mất nước, đau và nguy cơ biến chứng thận. Các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh sự cần thiết phải xác nhận chẩn đoán trong phòng thí nghiệm và điều trị ban đầu kịp thời khi nghi ngờ nhiễm trùng. [1]

Trong những năm gần đây, tiêu chuẩn chẩn đoán và lộ trình đã được cải tiến: chẩn đoán nên dựa trên sự kết hợp dữ liệu từ xét nghiệm nước tiểu tổng quát và kết quả nuôi cấy nước tiểu dương tính, với phương pháp lấy mẫu tùy thuộc vào độ tuổi và tình trạng lâm sàng. Thời điểm và chỉ định chụp chiếu đã được quy định cụ thể để xác định các bất thường về cấu trúc và giảm nguy cơ sẹo nhu mô thận ở các nhóm nguy cơ cao. [2]

Chiến lược điều trị thay đổi tùy theo độ tuổi, mức độ nghiêm trọng, vị trí và tác nhân gây bệnh tiềm ẩn. Đối với viêm bàng quang không biến chứng ở trẻ lớn, có thể điều trị bằng đường uống ngắn hạn, trong khi đối với viêm bể thận và ở trẻ sơ sinh, nên ưu tiên điều trị bằng đường tiêm sớm, sau đó chuyển sang đường uống khi tình trạng ổn định. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tình trạng kháng thuốc tại chỗ và các yếu tố nguy cơ của từng cá nhân. [3]

Phòng ngừa tái phát bao gồm điều trị rối loạn chức năng tiết niệu và táo bón, uống đủ nước, tập luyện cách lấy nước tiểu đúng cách và khi cần thiết, dự phòng bằng kháng sinh liều thấp trong thời gian dài. Việc quản lý nên tuân thủ các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý. [4]

Mã theo ICD-10 và ICD-11

Trong Phân loại Bệnh tật Quốc tế, Sửa đổi lần thứ Mười, nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em được mã hóa trong khối N39.0 "Nhiễm trùng đường tiết niệu, không xác định", trong khi viêm bàng quang và viêm bể thận có các mục riêng, chẳng hạn như N30 "Viêm bàng quang" và N10 "Viêm ống thận kẽ cấp tính" cho viêm bể thận cấp. Các mã cho các biến chứng hoặc bất thường phát triển được phát hiện trong quá trình khám sẽ được thêm vào nếu cần thiết. [5]

Trong lần sửa đổi thứ mười một của ICD-11, nhiễm trùng được phân loại vào mục "Nhiễm trùng đường tiết niệu", cho phép phối hợp sau điều trị để làm rõ vị trí, mức độ nghiêm trọng và tác nhân vi khuẩn. Điều này cho phép báo cáo chính xác, ví dụ, đợt viêm bể thận cấp đầu tiên ở trẻ em hoặc viêm bàng quang tái phát liên quan đến rối loạn chức năng tiết niệu. Việc sử dụng ICD-11 giúp cải thiện độ chính xác của thống kê và lập kế hoạch chăm sóc. [6]

Bảng 1. Ví dụ về mã cho nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em

Bộ phân loại	Mã số	Tên
ICD-10	N10	Viêm ống thận kẽ cấp tính, tức là viêm bể thận cấp tính
ICD-10	N30.0	Viêm bàng quang cấp tính
ICD-10	N39.0	Nhiễm trùng đường tiết niệu, không xác định
ICD-11	GB61	Nhiễm trùng đường tiết niệu được chỉ định bởi các chất bổ sung
ICD-11	XS7G	Trình sửa đổi cho tác nhân vi khuẩn, được sử dụng kết hợp với mã cơ sở

Nguồn: sách tham khảo chính thức ICD-10 và ICD-11. [7]

Dịch tễ học

Nhiễm trùng đường tiết niệu là một rối loạn phổ biến ở trẻ em: ước tính 7-8% bé gái và 2% bé trai bị ít nhất một đợt trước tuổi vị thành niên. Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở bé trai, thường gặp hơn ở những trẻ bị hẹp bao quy đầu hoặc bất thường về phát triển, trong khi sau 1 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở bé gái lại chiếm ưu thế. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính và phương pháp phát hiện chủ động ở trẻ sốt không có điểm tập trung. [8]

Nhiễm trùng đường tiết niệu trên, chẳng hạn như viêm bể thận cấp, thường kèm theo sốt, nhiễm độc và tăng các dấu hiệu viêm, đòi hỏi thời gian điều trị lâu hơn. Nhiễm trùng đường tiết niệu dưới, chẳng hạn như viêm bàng quang, ở trẻ em trong độ tuổi đi học có thể không sốt, nhưng kèm theo tiểu khó và tiểu nhiều lần. Việc phân biệt vị trí nhiễm trùng sẽ quyết định thời gian và đường dùng thuốc kháng khuẩn. [9]

Ở một tỷ lệ đáng kể trẻ em, nhiễm trùng tái phát trong vòng 6-12 tháng, với nguy cơ cao hơn ở những trẻ bị rối loạn chức năng tiết niệu và táo bón mãn tính. Các đợt tái phát làm tăng gánh nặng cho gia đình và hệ thống chăm sóc sức khỏe, đồng thời đòi hỏi các biện pháp phòng ngừa và can thiệp hành vi có mục tiêu. [10]

Ở những quốc gia có tỷ lệ cao các chủng E. coli kháng thuốc, các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đang chuyển sang cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba và amoxicillin với axit clavulanic, và việc sử dụng co-trimoxazole bị hạn chế cho đến khi có kháng sinh đồ. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát vi sinh vật tại địa phương. [11]

Lý do

Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất là Escherichia coli, nhờ các yếu tố độc lực của nó, bám dính dễ dàng hơn vào niêm mạc niệu quản. Ít phổ biến hơn là Proteus, Klebsiella, Enterococcus và các loại vi khuẩn đường ruột khác. Việc điều trị dựa trên khả năng hiện diện của các vi khuẩn này và dữ liệu kháng thuốc tại địa phương. [12]

Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm rối loạn tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, rối loạn tiểu tiện và táo bón, hẹp bao quy đầu ở trẻ trai và việc sử dụng thuốc kháng khuẩn gần đây làm thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột. Nếu nghi ngờ có bất thường về cấu trúc, cần chỉ định chụp X-quang dựa trên tiêu chí nguy cơ. [13]

Nhiễm trùng có thể xảy ra sau khi đặt ống thông bàng quang hoặc can thiệp bằng dụng cụ, đòi hỏi các lựa chọn điều trị và dự phòng cụ thể. Các hướng dẫn tiết niệu nhi khoa đưa ra các khuyến nghị thực tế để quản lý những bệnh nhân như vậy. [14]

Trẻ càng nhỏ và bệnh càng nặng thì khả năng tổn thương nhu mô thận càng cao. Trẻ sơ sinh thường không có triệu chứng tại chỗ, và triệu chứng chính vẫn là sốt mà không có điểm tập trung, điều này chứng minh việc sàng lọc nước tiểu sớm là hợp lý. [15]

Các yếu tố rủi ro

Nguy cơ tăng lên theo độ tuổi dưới 2 tuổi, giới tính nữ sau 1 năm, trào ngược bàng quang niệu quản, rối loạn tiểu tiện do thần kinh và bất thường đường tiết niệu. Những yếu tố này quyết định chỉ định chụp chiếu và theo dõi kỹ lưỡng hơn. [16]

Rối loạn chức năng tiết niệu và táo bón mãn tính có thể dẫn đến tái phát. Điều chỉnh thói quen đi vệ sinh, tăng lượng nước uống và điều trị táo bón có thể làm giảm tần suất tái phát hiệu quả như điều trị dự phòng liều thấp kéo dài trong một số trường hợp. [17]

Hẹp bao quy đầu ở trẻ trai có liên quan đến nguy cơ mắc đợt đầu cao hơn, đặc biệt là khi sốt cao. Thảo luận về vệ sinh và theo dõi với bác sĩ phẫu thuật nhi khoa, nếu được chỉ định, có thể làm giảm nguy cơ. [18]

Việc sử dụng kháng sinh gần đây có liên quan đến tình trạng kháng thuốc của tác nhân gây bệnh, do đó, việc lựa chọn tác nhân theo kinh nghiệm nên tính đến tiền sử bệnh và dữ liệu kháng thuốc tại chỗ. Quy tắc này giúp tăng khả năng đáp ứng lâm sàng. [19]

Sinh bệnh học

Nhiễm trùng tăng dần bắt đầu bằng sự xâm chiếm vùng quanh niệu đạo bởi vi khuẩn từ hệ vi khuẩn đường ruột. Các chất bám dính tạo điều kiện cho vi khuẩn bám vào biểu mô niệu quản và di chuyển vào bàng quang, và khi dòng nước tiểu bị cản trở hoặc trào ngược xảy ra, vi khuẩn dễ dàng di chuyển lên đường tiết niệu trên. Đi tiêu đúng giờ và uống đủ nước giúp giảm tải lượng vi khuẩn. [20]

Trong viêm bể thận cấp tính, quá trình viêm ảnh hưởng đến nhu mô thận, kèm theo sốt, đau hông và tăng các dấu hiệu viêm. Ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng có thể không đặc hiệu, vì vậy chẩn đoán xét nghiệm là rất quan trọng. [21]

Sẹo nhu mô là hậu quả của các đợt viêm nặng hoặc tái phát và thường được quan sát thấy khi điều trị chậm trễ, trào ngược và tái phát. Việc rút ngắn thời gian điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ làm giảm khả năng hình thành sẹo. [22]

Rối loạn tiểu tiện với tiểu ít và táo bón làm tăng áp lực bàng quang và nước tiểu tồn dư, tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại và tái phát. Điều chỉnh các yếu tố hành vi là một phần thiết yếu của việc phòng ngừa. [23]

Triệu chứng

Ở trẻ sơ sinh, các triệu chứng thường không đặc hiệu: sốt không rõ nguyên nhân, cáu gắt, bỏ ăn và nôn. Việc không có các triệu chứng khu trú không loại trừ nhiễm trùng đường tiết niệu trên, vì vậy, xét nghiệm nước tiểu sớm được khuyến cáo cho những trường hợp sốt dai dẳng. [24]

Ở trẻ lớn hơn, viêm bàng quang biểu hiện bằng tiểu tiện thường xuyên, đau, tiểu gấp, đau phía trên xương mu và đôi khi tiểu ra máu vi thể. Sức khỏe tổng quát có thể bị ảnh hưởng ở mức độ vừa phải, không kèm sốt cao. [25]

Viêm bể thận cấp tính kèm theo sốt, đau hông, ớn lạnh và buồn nôn. Khi khám, có thể thấy đau khi gõ trên thận và những thay đổi viêm rõ rệt hơn trong xét nghiệm máu. [26]

Các dấu hiệu cảnh báo cần đánh giá khẩn cấp bao gồm: trẻ em dưới 3 tháng tuổi bị sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, mất nước nghiêm trọng, đau hông lưng kèm theo sốt, tưới máu kém và suy giảm ý thức. Những trẻ này cần được đánh giá chẩn đoán khẩn cấp và điều trị bằng đường tiêm. [27]

Phân loại, hình thức và giai đoạn

Có sự phân biệt giữa nhiễm trùng dưới, chẳng hạn như viêm bàng quang, và nhiễm trùng trên, chẳng hạn như viêm bể thận cấp tính. Sự phân biệt này quyết định thời gian điều trị và nhu cầu chụp chiếu. Tiêu chí khu trú bao gồm các biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu viêm. [28]

Theo khóa học, có sự phân biệt giữa đợt đầu tiên và đợt tái phát, khi ít nhất 2 đợt xảy ra trong vòng 6 tháng hoặc ít nhất 3 đợt trong vòng 12 tháng. Tái phát đòi hỏi phải tìm kiếm các yếu tố rủi ro và thảo luận về phòng ngừa. [29]

Dựa trên mức độ nghiêm trọng, nhiễm trùng thường được chia thành nhiễm trùng không biến chứng và nhiễm trùng biến chứng. Nhiễm trùng biến chứng bao gồm các trường hợp có bất thường về cấu trúc, ống thông tiểu, bàng quang thần kinh, nhiễm độc hoặc các dấu hiệu biến chứng. Các chiến thuật điều trị ở đây khác nhau và thường liên ngành. [30]

Nhiễm trùng sốt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được phân biệt, trong đó ngưỡng nhập viện thấp hơn và phương pháp thu thập nước tiểu nghiêm ngặt hơn để tránh nhiễm trùng. Điều này làm giảm nguy cơ điều trị không phù hợp. [31]

Bảng 2. Phân loại lâm sàng nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ em

Căn cứ	Loại	Các tính năng chính
Bản địa hóa	Thấp hơn, tức là viêm bàng quang	Tiểu khó, không sốt cao
Bản địa hóa	Trên, tức là viêm bể thận	Sốt, đau hông, các dấu hiệu tăng cao
Chảy	Tập đầu tiên	Chẩn đoán bằng thuật toán chuẩn
Chảy	Định kỳ	Tìm kiếm các yếu tố rủi ro và phòng ngừa
Độ phức tạp	Phức tap	Bất thường, ống thông, bàng quang thần kinh

Nguồn: hướng dẫn lâm sàng. [32]

Biến chứng và hậu quả

Các biến chứng chính là sẹo nhu mô thận và suy giảm chức năng thận với các đợt tái phát hoặc nghiêm trọng, đặc biệt là trong trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản. Bắt đầu điều trị sớm và định tuyến thích hợp sẽ làm giảm nguy cơ này. [33]

Các biến chứng cấp tính bao gồm nhiễm khuẩn huyết, áp xe thận, nhiễm trùng huyết đường tiết niệu và mất nước. Ở trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm độc, cần điều trị bằng đường tiêm và theo dõi nội trú. [34]

Hậu quả lâu dài của việc tái phát bao gồm giảm chất lượng cuộc sống, nghỉ học và lo lắng cho gia đình. Các chương trình hướng dẫn uống nước đúng cách, đi tiểu thường xuyên và kiểm soát táo bón làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát. [35]

Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn không hợp lý và kéo dài dẫn đến tình trạng kháng thuốc và tác dụng phụ. Các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng khuẩn hợp lý giúp duy trì hiệu quả điều trị ở cấp độ quần thể. [36]

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu trẻ dưới 3 tháng tuổi bị sốt, có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, lờ đờ, nôn mửa kèm theo lượng nước tiểu ít hoặc đau hông kèm theo sốt. Đây là những tình huống nguy cơ cao cần được đánh giá và điều trị khẩn cấp. [37]

Nên đặt lịch hẹn khám khi có các triệu chứng tiểu khó, tiểu nhiều lần, đau vùng trên xương mu, nước tiểu có mùi hôi và tiểu không tự chủ, đặc biệt nếu các triệu chứng tái phát. Xét nghiệm nước tiểu sớm giúp nhanh chóng xác nhận chẩn đoán. [38]

Sau đợt đầu tiên ở trẻ em có nguy cơ, việc chụp chiếu và theo dõi được thảo luận theo các tiêu chuẩn để phát hiện sớm các bất thường về cấu trúc và trào ngược. Quyết định này được đưa ra sau khi tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận hoặc tiết niệu nhi khoa. [39]

Cha mẹ của trẻ em bị tiểu không tự chủ tái phát được khuyên nên ghi nhật ký nước tiểu và phân, lập kế hoạch uống nước và đi vệ sinh, và đào tạo cách lấy nước tiểu đúng cách. Những biện pháp này làm giảm tần suất phải đến khoa cấp cứu. [40]

Chẩn đoán

Bước 1. Đánh giá xác suất. Ở trẻ sơ sinh sốt không rõ nguyên nhân và trẻ em có các triệu chứng cụ thể, khả năng nhiễm trùng đủ để xét nghiệm nước tiểu ngay lập tức. Quyết định bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm được đưa ra dựa trên mức độ nghiêm trọng và tuổi của nhiễm trùng. [41]

Bước 2. Phân tích nước tiểu. Sàng lọc ban đầu bao gồm xét nghiệm bằng que nhúng và soi cặn lắng dưới kính hiển vi: esterase bạch cầu dương tính hoặc nitrit và mủ niệu làm tăng khả năng nhiễm trùng. Chẩn đoán xác định đòi hỏi phải có kết quả nuôi cấy nước tiểu dương tính bằng phương pháp thu thập chính xác. [42]

Bước 3. Thu thập nước tiểu. Ở trẻ nhỏ, nên đặt ống thông tiểu hoặc chọc dò trên xương mu để giảm thiểu nhiễm trùng; ở trẻ lớn hơn, nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng sau khi vệ sinh. Túi đựng chỉ thích hợp để sàng lọc và không thích hợp để chẩn đoán xác định. [43]

Bước 4. Hình ảnh hóa. Siêu âm thận được thực hiện trong các trường hợp nặng, phản ứng không điển hình hoặc tái phát, cũng như ở trẻ nhỏ khi có chỉ định. Xét nghiệm trào ngược thuốc cản quang được dành riêng cho các nhóm nguy cơ cao và các trường hợp không điển hình. Thời gian và chỉ định được chuẩn hóa trong các hướng dẫn lâm sàng. [44]

Bảng 3. Ngưỡng chẩn đoán và giải thích

Chỉ số	Một tiêu chí làm tăng khả năng nhiễm trùng
Esterase bạch cầu trong nước tiểu	Phản ứng dương tính trên que thử
Nitrit trong nước tiểu	Phản ứng dương tính trên que thử
Mủ niệu	≥ 10 bạch cầu/microlit hoặc theo tiêu chuẩn địa phương
Văn hóa tích cực	Sự phát triển của mầm bệnh điển hình với phương pháp lấy mẫu chính xác

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán cho trẻ em. [45]

Chẩn đoán phân biệt

Sốt không đau ở trẻ sơ sinh có thể do nhiễm trùng đường hô hấp do virus hoặc viêm dạ dày ruột, nhưng nhiễm trùng đường tiết niệu vẫn là một nguyên nhân có khả năng xảy ra và cần xét nghiệm nước tiểu sớm. Kỹ thuật lấy mẫu đúng cách giúp tránh kết quả dương tính giả. [46]

Tiểu khó ở trẻ em trong độ tuổi đi học có thể liên quan đến viêm âm đạo, viêm niệu đạo không do vi khuẩn, kích ứng da, sỏi tiết niệu hoặc rối loạn chức năng tiết niệu. Xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy có thể nhanh chóng thu hẹp nguyên nhân. [47]

Đau bụng và nôn thường gặp trong viêm ruột thừa, viêm dạ dày ruột, viêm phổi thùy đáy, và thậm chí cả chứng đau nửa đầu. Kết hợp dữ liệu khám, xét nghiệm và nếu cần, siêu âm giúp phân biệt các tình trạng này với viêm bể thận. [48]

Tiểu máu có thể chỉ ra viêm cầu thận, chấn thương hoặc sỏi thận hơn là nhiễm trùng. Xét nghiệm nước tiểu, nuôi cấy, xét nghiệm viêm và siêu âm là rất quan trọng nếu được chỉ định. [49]

Bảng 4. Sự khác biệt giữa viêm bàng quang và viêm bể thận ở trẻ em

Dấu hiệu	Viêm bàng quang	Viêm bể thận cấp tính
Nhiệt độ	Bình thường hoặc dưới sốt	Thường cao
Nỗi đau	Phía trên tử cung	Ở bên cạnh, khi gõ
Xét nghiệm máu	Thường không có thay đổi đáng kể	Các dấu hiệu viêm nhiễm được nâng cao
Chiến thuật	Liệu pháp uống ngắn hạn	Thường bắt đầu tiêm và liệu trình dài hơn

Nguồn: hướng dẫn lâm sàng. [50]

Sự đối đãi

Không nên trì hoãn việc bắt đầu điều trị ở trẻ em có nguy cơ nhiễm trùng và nhiễm độc cao: trong trường hợp nặng, nên bắt đầu bằng đường tiêm, sau đó chuyển sang đường uống khi tình trạng ổn định. Việc lựa chọn thuốc dựa trên các tác nhân gây bệnh tiềm ẩn và tình trạng kháng thuốc tại chỗ, cũng như tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây. [51]

Đối với viêm bàng quang không biến chứng ở trẻ em trong độ tuổi đi học, nên ưu tiên phác đồ uống trong thời gian ngắn. Một đánh giá gần đây nhấn mạnh khả năng áp dụng của cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba và amoxicillin kết hợp với axit clavulanic, trong khi nitrofurantoin được coi là một lựa chọn cho các trường hợp nhiễm trùng liều thấp với chức năng thận bình thường. Thời gian điều trị thường là 3-5 ngày đối với các trường hợp nhẹ. [52]

Trong viêm bể thận cấp tính ở trẻ nhỏ kèm sốt cao, nên bắt đầu điều trị bằng đường tiêm, sau đó chuyển sang đường uống khi tình trạng cải thiện. Tổng thời gian điều trị thường là 7-10 ngày, với sự điều chỉnh dựa trên các triệu chứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ. Việc chuyển sang điều trị bằng đường uống sớm là an toàn với huyết động ổn định và khả năng dung nạp tốt. [53]

Ở trẻ sơ sinh và trẻ em có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, thuốc kháng khuẩn được dùng ngay sau khi lấy mẫu nuôi cấy; bắt buộc phải nhập viện. Thể tích dịch truyền được xác định dựa trên tình trạng của bệnh nhân; điều quan trọng là tránh tình trạng thừa nước và theo dõi điện giải và lượng nước tiểu. Các dấu hiệu sinh tồn được theo dõi cho đến khi ổn định. [54]

Việc lựa chọn thuốc cụ thể phụ thuộc vào tình trạng kháng thuốc: với tỷ lệ kháng thuốc cao với co-trimoxazole và ampicillin, chúng không được sử dụng theo kinh nghiệm. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng phức tạp hoặc trong các trường hợp nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện, phương pháp phổ rộng được sử dụng, có tính đến các phác đồ tại địa phương. Dựa trên kết quả nuôi cấy, việc giảm thang xuống phổ hẹp được thực hiện. [55]

Để ngăn ngừa tái phát, điều quan trọng là điều chỉnh táo bón và rối loạn tiểu tiện, thực hiện chế độ uống nước và lên lịch đi vệ sinh vào ban ngày. Những biện pháp này giúp giảm áp lực bàng quang và lượng nước tiểu tồn dư, từ đó giảm nguy cơ tái phát. Cha mẹ được hướng dẫn ghi lại các triệu chứng vào nhật ký. [56]

Dự phòng kháng sinh liều thấp dài hạn không được chỉ định cho tất cả mọi người. Nó được xem xét trong các trường hợp tái phát thường xuyên và ở một số nhóm nguy cơ cao, cân nhắc lợi ích so với nguy cơ kháng thuốc. Việc lựa chọn thuốc và thời gian điều trị được xác định riêng cho từng cá nhân, với việc đánh giá bắt buộc tại mỗi lần khám. [57]

Chỉ định chụp chiếu đã được sửa đổi: siêu âm thận được thực hiện trong các trường hợp biểu hiện không điển hình, bệnh nặng, đáp ứng kém trong vòng 48 giờ và tái phát. Xét nghiệm trào ngược được thực hiện theo mục tiêu thay vì thường quy sau mỗi đợt ban đầu. Phương pháp này giảm gánh nặng và không làm xấu đi kết quả. [58]

Ở trẻ em có ống thông tiểu hoặc bàng quang thần kinh, việc xử trí được xác định bởi các phác đồ chuyên khoa tiết niệu nhi khoa. Kỹ thuật đặt ống thông tiểu, phòng ngừa biến chứng và theo dõi liên ngành là rất quan trọng. Đơn thuốc được phối hợp với các bác sĩ chuyên khoa. [59]

Trong mọi trường hợp, cần giáo dục gia đình về: thời điểm và cách lấy nước tiểu đúng cách, tại sao việc uống đúng liều lượng quy định mà không bỏ liều lại quan trọng, và khi nào cần quay lại để theo dõi và xét nghiệm lại. Sử dụng thuốc kháng khuẩn hợp lý và hoàn thành liệu trình điều trị theo quy định sẽ làm giảm nguy cơ kháng thuốc và tái phát. [60]

Bảng 5. Liệu pháp thực nghiệm cho các tình huống lâm sàng
(thuốc và liều lượng cụ thể được bác sĩ điều trị lựa chọn, có tính đến khả năng kháng thuốc tại chỗ và độ tuổi)

Tình huống	Tùy chọn dòng đầu tiên được ưu tiên	Các lựa chọn thay thế theo chỉ định
Viêm bàng quang nhẹ ở trẻ em đi học	Cephalosporin thế hệ thứ hai uống, amoxicillin với axit clavulanic uống	Nitrofurantoin dùng cho nhiễm trùng đường hô hấp dưới có chức năng thận bình thường
Viêm bể thận cấp tính ở trẻ nhỏ	Bắt đầu dùng cephalosporin thế hệ thứ ba đường tiêm và chuyển sang đường uống	Kết hợp theo các giao thức địa phương, giảm leo thang sau khi gieo hạt
Ngộ độc, tuổi thọ lên đến 3 tháng	Bắt đầu tiêm truyền sau khi nuôi cấy, nhập viện	Phổ mở rộng cho nghi ngờ nhiễm trùng phức tạp
Nhiễm trùng tái phát	Liệu pháp kháng sinh đồ, thảo luận về phòng ngừa	Phòng ngừa có mục tiêu ở các nhóm có nguy cơ cao

Nguồn: Hướng dẫn và đánh giá lâm sàng. [61]

Phòng ngừa

Các biện pháp cơ bản bao gồm uống đủ nước trong ngày, đi vệ sinh thường xuyên, điều trị táo bón và rèn luyện kỹ năng vệ sinh. Những can thiệp này giúp giảm áp lực bàng quang và cải thiện nhu động ruột. [62]

Các gia đình được hướng dẫn cách lấy nước tiểu đúng cách để xét nghiệm nhằm giảm nguy cơ nhiễm bẩn và kết quả không chính xác. Đối với trẻ lớn hơn, phần giữa được sử dụng sau khi vệ sinh, trong khi đối với trẻ nhỏ hơn, các phương pháp được khuyến nghị được sử dụng để giảm kết quả dương tính giả. [63]

Trong trường hợp tái phát thường xuyên, việc dự phòng liều thấp dài hạn và theo dõi bởi bác sĩ chuyên khoa thận nhi hoặc bác sĩ tiết niệu sẽ được thảo luận. Quyết định được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ và khả năng dung nạp. Việc đánh giá lại nhu cầu dự phòng thường xuyên là bắt buộc. [64]

Tiêm chủng thường xuyên và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng đi kèm giúp giảm nguy cơ biến chứng. Điều quan trọng nữa là tránh sử dụng thuốc kháng khuẩn không cần thiết cho các bệnh nhiễm trùng do vi-rút để ngăn ngừa sự phát triển của tình trạng kháng thuốc. [65]

Bảng 6. Phòng ngừa tái phát không dùng thuốc

Đo lường	Bước thực tế
Chế độ uống rượu	Phân bổ lượng nước uống đều đặn trong ngày
Đi tiểu thường xuyên	Đi vệ sinh 2-3 tiếng một lần trong ngày
Kiểm soát táo bón	Chất xơ trong chế độ ăn uống, chế độ điều trị theo độ tuổi
Đào tạo về thu thập nước tiểu	Khẩu phần trung bình sau khi vệ sinh cho trẻ lớn

Nguồn: hướng dẫn lâm sàng. [66]

Dự báo

Với điều trị kịp thời, viêm bàng quang không biến chứng sẽ khỏi mà không để lại di chứng. Viêm bể thận cấp cũng có tiên lượng tốt nếu được điều trị sớm, và nguy cơ sẹo sẽ giảm nếu không chậm trễ và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ. [67]

Tái phát thường liên quan đến các khiếm khuyết về hành vi và chức năng, cũng như các bất thường về cấu trúc. Việc loại bỏ và phòng ngừa có mục tiêu sẽ cải thiện đáng kể kết quả lâu dài và chất lượng cuộc sống cho các gia đình. [68]

Các biến chứng lâu dài, chẳng hạn như sẹo dai dẳng, ít phổ biến hơn với các thuật toán hình ảnh hiện đại và liệu pháp kháng sinh hợp lý. Phương pháp tiếp cận cá nhân hóa giúp giảm thiểu các xét nghiệm không cần thiết và đảm bảo an toàn. [69]

Việc tuân thủ các nguyên tắc sử dụng hợp lý các tác nhân kháng khuẩn và giáo dục gia đình là nền tảng của tiên lượng tốt và giảm khả năng kháng thuốc của mầm bệnh trong dân số. [70]

Bảng 7. Các yếu tố tiên lượng thuận lợi và bất lợi

Nhân tố	Ảnh hưởng
Bắt đầu điều trị sớm	Giảm nguy cơ sẹo
Không chậm trễ trong chẩn đoán	Giảm thời gian sốt
Rối loạn chức năng tiết niệu và táo bón	Tăng nguy cơ tái phát
Bất thường về cấu trúc và trào ngược	Yêu cầu giám sát có mục tiêu

Nguồn: hướng dẫn lâm sàng. [71]

Câu hỏi thường gặp

Có nên bắt đầu điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu nuôi cấy không?
Có, nếu khả năng nhiễm trùng cao và tình trạng của trẻ nghiêm trọng, nên bắt đầu điều trị ngay sau khi lấy mẫu, không cần chờ kết quả nuôi cấy. Ở trẻ lớn hơn với tình trạng ổn định, có thể xác nhận dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nước tiểu. [72]

Có phải tất cả trẻ em đều cần xét nghiệm trào ngược sau lần đầu tiên không?
Không, chỉ định xét nghiệm trào ngược rất cụ thể và phụ thuộc vào độ tuổi, mức độ nghiêm trọng, diễn biến không điển hình và tình trạng tái phát. Không phải tất cả trẻ em đều cần xét nghiệm thường quy. [73]

Thời gian điều trị viêm bàng quang và viêm bể thận kéo dài bao lâu?
Đối với viêm bàng quang không biến chứng ở trẻ lớn, liệu pháp uống 3-5 ngày thường là đủ. Đối với viêm bể thận cấp tính, tổng thời gian điều trị thường là 7-10 ngày, có thể chuyển sớm từ liệu pháp tiêm sang liệu pháp uống. Phác đồ cụ thể do bác sĩ điều trị quyết định. [74]

Chỉ uống nước và đi tiểu thường xuyên có giúp ích không, nếu không dùng thuốc?
Những biện pháp này rất quan trọng để phòng ngừa và giảm triệu chứng ở những trường hợp nhẹ, nhưng nếu nhiễm trùng do vi khuẩn được xác nhận, trẻ em cần được điều trị bằng kháng sinh. Quyết định sẽ được bác sĩ đưa ra dựa trên xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy. [75]