Cắt màng ngoài tim

Các bệnh của hệ thống tim mạch chiếm một trong những vị trí đầu tiên trong cấu trúc tổng thể của các bệnh lý. Vì vậy, tim mạch được coi là hướng đi hàng đầu trong y học của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới. Có rất nhiều bệnh tim được biết đến ảnh hưởng đến mọi người ở hầu hết mọi lứa tuổi, và một trong những bệnh lý như vậy là viêm màng ngoài tim, ảnh hưởng đến túi màng ngoài tim, hoặc màng ngoài của tim. Trong viêm màng ngoài tim mãn tính hoặc một dạng bệnh có mủ, một trong những phương pháp điều trị có thể là phẫu thuật cắt màng ngoài tim - phẫu thuật chỉnh sửa, một ca phẫu thuật khá phức tạp do bác sĩ phẫu thuật tim mạch thực hiện.[1]

Màng ngoài tim là một loài thú có túi chứa tim. Mục đích của một túi như vậy là để bảo vệ và đảm bảo chức năng bình thường của tim. Vi phạm trong lĩnh vực này ảnh hưởng tiêu cực đến việc cung cấp máu cho cơ quan, có thể gây ra các biến chứng sinh mủ, hình thành các kết dính xơ hóa. Để ngăn chặn sự phát triển của các tình trạng đe dọa tính mạng, phẫu thuật cắt màng ngoài tim được quy định - một can thiệp phẫu thuật trong đó màng ngoài tim được loại bỏ - một phần hoặc toàn bộ.[2]

Chỉ định cho thủ tục

Các bộ phận bị ảnh hưởng của màng ngoài tim chỉ được cắt bỏ trong trường hợp cực kỳ nguy hiểm, đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Theo chỉ định, toàn bộ túi có thể được loại bỏ - một cuộc phẫu thuật như vậy được gọi là phẫu thuật cắt màng ngoài tim tổng thể. Khi chỉ cắt bỏ các bộ phận bị ảnh hưởng, hoạt động Rena-Delorme được thực hiện. Nhân tiện, loại phẫu thuật đầu tiên, bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn màng ngoài tim, được thực hiện thường xuyên hơn, vì nó giúp ngăn ngừa những thay đổi gây tắc nghẽn tiếp theo. Cả hai lựa chọn can thiệp đều khá phức tạp, bệnh nhân được chuẩn bị kỹ lưỡng cho họ, và sau khi phẫu thuật, một quan sát dài hạn được thiết lập.

Các chỉ định cơ bản cho phẫu thuật cắt màng ngoài tim là các dạng viêm màng ngoài tim tiết dịch và co thắt. Chúng ta đang nói về các tình trạng bệnh lý kèm theo sự tích tụ dịch tiết, máu hoặc chất lỏng trong khoang màng ngoài tim. Điều này dẫn đến vi phạm cung cấp máu cho tim, hình thành các chất kết dính, tăng nguy cơ tử vong của bệnh nhân do nhồi máu cơ tim hoặc suy tim. Các dấu hiệu của viêm màng ngoài tim như sau: huyết áp thay đổi theo hướng này hay hướng khác, khó thở dữ dội, rối loạn nhịp tim, đau và nặng sau xương ức.

Ngược lại, nguyên nhân của viêm màng ngoài tim có thể là do virus hoặc các bệnh nhiễm trùng khác, chấn thương ngực, rối loạn chuyển hóa, suy thận, bệnh mô liên kết, bệnh Crohn, v.v.[3]

Chuẩn bị

Vì phẫu thuật cắt màng ngoài tim rất phức tạp và có nhiều rủi ro, một số biện pháp chẩn đoán được chỉ định sơ bộ cho bệnh nhân. Cần lưu ý rằng phẫu thuật cắt màng ngoài tim luôn phải được xác định rõ ràng, và bác sĩ nên đảm bảo rằng bệnh nhân không có chống chỉ định.

Nếu có sự tích tụ dịch tiết trong vùng màng ngoài tim, bác sĩ phẫu thuật có thể tiến hành chọc dò trước tiên. Điều này là cần thiết để làm rõ nguồn gốc của chất lỏng và đưa nó ra ngoài. Một thời gian trước khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim, bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc lợi tiểu và thuốc cải thiện chức năng tim mạch.

Sau khi nhập viện để điều trị phẫu thuật, bệnh nhân được đề nghị trải qua một loạt các nghiên cứu. Thông thường, những nghiên cứu này là chụp X-quang ngực, ghi điện tim, siêu âm tim (nếu cần thiết, một đầu dò thực quản được sử dụng), cũng như một số nghiên cứu lâm sàng và sinh hóa trong phòng thí nghiệm.

Tất cả phụ nữ trên 45 tuổi và nam giới trên 40 tuổi đều được thông tim, chụp mạch vành, và trong một số trường hợp là chụp động mạch chủ và chụp não thất. Nếu trong quá trình chẩn đoán phát hiện tổn thương động mạch vành (hẹp hoặc tắc nghẽn), bác sĩ phẫu thuật sẽ điều chỉnh phác đồ điều trị phẫu thuật và thực hiện ghép nối động mạch vành bổ sung với việc tạo các đường tuần hoàn bắc cầu.

Bệnh nhân bị cấm uống rượu một tuần trước khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Chúng tôi đặc biệt khuyên bạn nên loại trừ việc hút thuốc, hoặc ít nhất là giảm thiểu số lượng thuốc lá được hút.

Một bước quan trọng để chuẩn bị cho phẫu thuật cắt màng ngoài tim là dinh dưỡng. Các bác sĩ khuyên không nên tạo gánh nặng cho đường tiêu hóa trước khi mổ, tránh ăn quá no và ăn nhiều thức ăn nặng (nhiều mỡ, thịt).

Vào đêm trước khi can thiệp, bệnh nhân không được ăn hoặc uống bất cứ thứ gì. Buổi sáng anh ấy đi tắm và cạo lông ngực (nếu cần).[4]

Kỹ thuật cắt màng ngoài tim

Phẫu thuật làm tan màng ngoài tim, hay còn gọi là Rena-Delorme, là một biến thể của phẫu thuật cắt một phần màng ngoài tim, bao gồm cắt bỏ một phần màng ngoài tim, với sự tách rời của chất kết dính tim-màng ngoài tim. Trong tình huống như vậy, việc loại bỏ màng ngoài tim chỉ được thực hiện ở một số khu vực nhất định.

Với phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim, gần như toàn bộ màng ngoài tim được cắt bỏ. Một can thiệp như vậy được thực hành thường xuyên nhất: sau khi phẫu thuật, chỉ còn lại một phần nhỏ của màng ngoài tim, khu trú ở bề mặt sau tim.

Cắt màng ngoài tim được thực hiện bằng cách gây mê toàn thân, và bệnh nhân được chuẩn bị trước cho việc này. Vào ngày mổ, bệnh nhân tắm rửa sạch sẽ, thay quần áo lót vô trùng và đến khu tiền phẫu, được làm đầy đủ các thủ tục cần thiết.

Bệnh nhân được ngâm trong nội khí quản gây mê, nối với máy thở, gắn thiết bị theo dõi nhịp tim, huyết áp. Tiếp theo, phẫu thuật viên tiến hành trực tiếp phẫu thuật cắt màng ngoài tim bằng cách tiếp cận qua xương ức hoặc cắt ngang với một giao điểm ngang xương ức:

• rạch một đường nhỏ (lên đến 2 cm) trên tâm thất trái, cho phép bạn mở màng tim;
• phẫu thuật viên tìm một lớp ngăn cách màng ngoài tim với màng ngoài tim, sau đó lấy các mép màng ngoài tim bằng một dụng cụ và đẩy chúng ra, tách cả hai lớp;
• khi tìm thấy những vùng vôi hóa sâu trong cơ tim, bác sĩ sẽ bỏ qua chúng xung quanh chu vi và để lại chúng;
• Việc tách màng ngoài tim được thực hiện từ tâm thất trái đến tâm nhĩ trái, các lỗ của thân phổi và động mạch chủ, tâm thất phải và tâm nhĩ, các lỗ mở của tĩnh mạch chủ;
• sau khi cắt bỏ màng ngoài tim, các mép còn lại được khâu vào cơ liên sườn bên trái và vào bờ ức bên phải;
• Vùng vết thương được khâu nhiều lớp và đặt ống dẫn lưu để loại bỏ dịch trong 2 ngày.

Một số trung tâm lâm sàng lớn thực hiện phương pháp nội soi lồng ngực thay cho phương pháp phẫu thuật cắt màng ngoài tim truyền thống - đường vào ổ bụng có mở xương ức. Trong tình huống như vậy, các chất kết dính được tách ra bằng cách sử dụng tia laser.

Chống chỉ định

Cắt màng ngoài tim là một phẫu thuật phức tạp và có phần lớn rủi ro, đòi hỏi trình độ chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật và chẩn đoán sơ bộ cẩn thận. Bác sĩ cần chắc chắn 100% rằng bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt màng ngoài tim không được quy định trong những trường hợp như vậy:

• với xơ hóa cơ tim, làm tăng đáng kể khả năng biến chứng và thậm chí tử vong;
• với các chất vôi hóa tích tụ trong khoang màng ngoài tim, thường được hình thành trên nền của một dạng viêm màng ngoài tim kết dính hoặc tràn dịch;
• với viêm màng ngoài tim co thắt nhẹ.

Chống chỉ định tương đối với phẫu thuật cắt màng ngoài tim là:

• suy thận cấp tính, cũng như một dạng mãn tính của bệnh;
• xuất huyết tiêu hóa hiện có;
• sốt không rõ nguyên nhân (có thể lây nhiễm);
• giai đoạn tích cực của quá trình viêm nhiễm;
• đột quỵ cấp tính;
• thiếu máu trầm trọng;
• tăng huyết áp động mạch ác tính không kiểm soát được;
• rối loạn chuyển hóa điện giải trầm trọng;
• các bệnh đi kèm nghiêm trọng có thể gây ra các biến chứng phát triển thêm;
• nhiễm độc nặng;
• suy tim sung huyết giai đoạn mất bù, phù phổi;
• rối loạn đông máu phức tạp.

Cần lưu ý rằng các chống chỉ định tương đối thường là tạm thời hoặc có thể đảo ngược. Do đó, phẫu thuật cắt màng ngoài tim được hoãn lại cho đến khi các vấn đề chính có thể dẫn đến sự phát triển của các biến chứng được loại bỏ.

Trước khi phẫu thuật, bác sĩ đánh giá tình trạng của bệnh nhân và quyết định về khả năng phẫu thuật. Nếu vẫn có những chống chỉ định và không thể phẫu thuật cắt màng ngoài tim thì các bác sĩ sẽ tìm các phương án khác để cải thiện tình trạng cho bệnh nhân.[5]

Hậu quả sau thủ tục

Hậu quả sớm sau mổ của phẫu thuật cắt màng ngoài tim có thể là chảy máu vào khoang màng phổi, tăng suy giảm chức năng tim mạch. Sau đó, sự xuất hiện của các quá trình sinh mủ trong vết thương phẫu thuật và sự phát triển của viêm trung thất có mủ là có thể xảy ra.[6]

Nhìn chung, phẫu thuật cắt màng ngoài tim có tiên lượng thuận lợi. Trong hầu hết các trường hợp, trong vòng một tháng sau khi can thiệp, sức khỏe của bệnh nhân được cải thiện đáng kể, và trong vòng 3-4 tháng, hoạt động của tim sẽ ổn định trở lại.

Cắt màng ngoài tim dưới tổng tỷ lệ tử vong là 6 - 7%.

Yếu tố chính gây chết người trong quá trình phẫu thuật là sự hiện diện của xơ hóa cơ tim chưa được chẩn đoán trước đó.

Các hậu quả tiêu cực chính có thể là:

• chảy máu vào khoang màng phổi;
• loạn nhịp tim;
• vết thương ở khu vực vết thương phẫu thuật;
• đau tim;
• dạng mủ của viêm trung thất;
• Cú đánh;
• hội chứng cung lượng tim thấp;
• viêm phổi.

Sự xuất hiện của một số hậu quả nhất định của phẫu thuật cắt màng ngoài tim có thể được quan sát tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân, sức khỏe chung của cơ thể và nguyên nhân hình thành viêm màng ngoài tim. Ngoài ra, sự phát triển của các biến chứng bị ảnh hưởng bởi đặc điểm giải phẫu của tim, số lượng và cấu trúc của chất lỏng trong khoang tim.[7]

Các biến chứng sau thủ thuật

Mặc dù có tỷ lệ biến chứng tương đối thấp, nhưng phẫu thuật cắt màng ngoài tim là một thủ thuật xâm lấn và mang một số rủi ro nhất định.[8]

Các biến chứng chính xảy ra khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim liên quan trực tiếp đến hoạt động của hệ tim mạch. Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng là tuổi tác, bệnh đi kèm (đái tháo đường, suy thận mạn, tâm phế mãn), cũng như tổn thương đa yếu tố đối với tuần hoàn mạch vành.

Nhiều bệnh nhân phàn nàn về giấc ngủ kém, trằn trọc, thậm chí gặp ác mộng, suy giảm trí nhớ, khó chịu và hay rơi nước mắt, và suy yếu khả năng tập trung trong vài ngày hoặc vài tuần sau khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Các bác sĩ nói rằng chúng ta đang nói về những phản ứng thông thường sau phẫu thuật sẽ tự biến mất trong vài tuần đầu tiên.

Ngay cả sau khi cắt màng ngoài tim, bệnh nhân có thể không cảm thấy giảm ngay lập tức, nhưng cơn đau nhất thiết biến mất vào cuối giai đoạn phục hồi chức năng. Đau sau xương ức có thể là hệ quả của quá trình tim thích nghi với điều kiện mới. Thời gian thích ứng là khác nhau ở mỗi bệnh nhân.

Cơ hội cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật phải được đảm bảo với sự trợ giúp của phức hợp các bài tập vật lý trị liệu, điều trị bằng thuốc, cũng như tuân thủ chế độ ăn uống theo quy định và bình thường hóa công việc và nghỉ ngơi.[9]

Chăm sóc sau thủ thuật

Sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim, bệnh nhân được nằm viện khoảng 7 ngày. Bệnh nhân cần được bác sĩ theo dõi đặc biệt trong 4-5 ngày sau khi phẫu thuật. Trong 1-2 ngày đầu, cần tuân thủ chế độ nghỉ ngơi nghiêm ngặt trên giường, sau đó hoạt động mở rộng ra, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.[10]

Khoảng thời gian phục hồi hoặc phục hồi cung cấp cho việc tuân thủ các khuyến nghị sau của bác sĩ:

• trong vài ngày, bệnh nhân phải theo dõi nghỉ ngơi tại giường, để tránh tình trạng xấu đi;
• trong 1,5-2 tuần sau khi cắt màng ngoài tim, bất kỳ hoạt động thể chất nào đều bị chống chỉ định;
• cho đến thời điểm vết thương lành hoàn toàn, bạn không thể tắm (chỉ được phép tắm vòi hoa sen);
• không thể lái xe trong 8 tuần đầu tiên sau khi can thiệp;
• Sau khi xuất viện, bệnh nhân cần thường xuyên đến gặp bác sĩ chuyên khoa, tiến hành chẩn đoán kiểm soát hệ tim mạch và tình trạng chung của cơ thể;
• đảm bảo tập các bài tập vật lý trị liệu - khoảng 30 phút mỗi ngày, để ổn định hoạt động của tim;
• Điều quan trọng là phải uống thuốc theo đơn của bác sĩ một cách có hệ thống, để tránh căng thẳng và căng thẳng thần kinh.

Ngoài ra, một điểm quan trọng để phục hồi sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim là việc tuân thủ các nguyên tắc đặc biệt về chế độ dinh dưỡng. Chế độ dinh dưỡng như vậy bao gồm hạn chế mỡ động vật, muối và đường, loại trừ đồ uống có cồn, cà phê, sô cô la. Cơ sở của chế độ ăn kiêng nên là các loại thực phẩm dễ tiêu hóa: rau và trái cây, thịt nạc, cá và ngũ cốc. Từ đồ uống, trà xanh, truyền dầu tầm xuân là hữu ích nhất, và từ các khóa học đầu tiên - nước dùng rau. Nó là cần thiết để ăn khoảng sáu lần một ngày, với các phần nhỏ.[11]

Nhận xét và câu hỏi chính từ bệnh nhân

• Nguy hiểm chính của phẫu thuật cắt màng ngoài tim là gì?

Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật trung bình của bệnh nhân cắt màng ngoài tim dao động trong khoảng 6-18%. Phòng khám nào có trình độ chuyên môn càng cao thì càng có thể yên tâm với những con số thống kê, có thể giải thích một cách khách quan. Nguyên nhân chính gây tử vong khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim là do không phát hiện được xơ hóa cơ tim trước khi phẫu thuật, một bệnh lý chống chỉ định điều trị phẫu thuật. Đó là lý do tại sao điều rất quan trọng là phải trải qua chẩn đoán đủ điều kiện, cho phép bạn giảm thiểu rủi ro, cả trong quá trình hoạt động và sau đó.

• Khi nào là thời điểm tốt nhất để tránh phẫu thuật cắt màng ngoài tim?

Có nhiều rủi ro phẫu thuật liên quan đến phẫu thuật cắt màng ngoài tim, nhưng các bác sĩ quản lý để giảm thiểu những rủi ro này trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, phẫu thuật không được mong muốn ở những bệnh nhân co thắt nhẹ, xơ hóa cơ tim và vôi hóa màng ngoài tim nặng. Các yếu tố như tuổi của bệnh nhân và tình trạng suy thận làm tăng nguy cơ hoạt động.

• Bệnh nhân sẽ phải nằm viện bao lâu sau khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim?

Thời gian hồi phục ở mỗi bệnh nhân có thể khác nhau. Thông thường, trong vài giờ đầu tiên sau khi can thiệp, bệnh nhân nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt, sau đó anh ta được chuyển đến phòng chăm sóc đặc biệt. Nếu mọi thứ ổn thỏa, bệnh nhân sẽ được đưa vào một khu khám bệnh thông thường, nơi anh ta ở trong vài ngày, cho đến khi xuất viện.

Thông tin phản hồi về việc thực hiện phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong hầu hết các trường hợp là thuận lợi. Bệnh nhân nhận thấy những cải thiện rõ ràng trong một tháng sau khi phẫu thuật. Hoạt động hoàn toàn của tim được bình thường hóa trong vòng 3-4 tháng. Điều quan trọng cần lưu ý là tiên lượng thuận lợi phần lớn phụ thuộc vào kinh nghiệm và trình độ của bác sĩ và tất cả nhân viên y tế của phòng khám được lựa chọn.

Sau khi phẫu thuật cắt màng ngoài tim, bệnh nhân cần thường xuyên đến gặp bác sĩ để được bác sĩ chuyên khoa tim mạch nơi cư trú khám định kỳ cũng như tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng bệnh đã được khuyến cáo.

Nói chung, phẫu thuật cắt màng ngoài tim là một phẫu thuật hiệu quả đảm bảo hoạt động bình thường của tim trong điều kiện cung cấp máu bị suy giảm. Điều chính là xác định vi phạm kịp thời và tiến hành điều trị, điều này sẽ loại bỏ tình trạng đe dọa tính mạng của bệnh nhân.